指动脉皮瓣还有没有价值?

小东

请说该手术标准术式，以规范。

px128

我在工作中两种皮瓣都使用。指动脉逆行岛状皮瓣这一手术在工作中应用很长时间了，在不损伤神经的情况下的确是一个很好的修复方法，作为专家知道了一些先进的技术和方法，就一把钉死这个手术不可取，我觉得是意气用事，在临床工作中根据具体情况选择，如果背侧有损伤，指动脉皮瓣还是可靠的，而有些患者并不认可足趾游离组织皮瓣，毕竟现实工作不是逞能，而是选择可靠、安全和患者能接受的手术方法，作为一个专家应该有一个宽容、大度的胸怀，而不是以偏盖全，逞一时之意气而大发感慨！

kiaro

20# wanghua791128

kiaro

经典就是经典，不是哪个人说不能用就不能用了，经典之所以成为经典，那是经过无数的验证和总结的，别人说什么不是很重要！

若兮道长

我想说一下自己的看法,仅供大家参考.
对指动脉逆行皮瓣的认识,我也经历了一个曲折的过程.但最后,我还是认为,这是一个修复指端缺损的好方法之一.

20年前,指动脉逆行皮瓣首例报道后,曾经风靡一时,认为这是一种好方法.10年前,我开始学习做指动脉逆行皮瓣,也觉得这是一种好方法.可以一期修复创面,不像鱼际等皮瓣需要二次手术.但是后来渐渐的发现,这个皮瓣并没有想象中的那么好,也有很多的不足和并发症.首先是术后皮瓣不时 会有静脉回流欠佳的表现,导致术后皮瓣外观不理想,如皮瓣色素沉着,皮瓣萎缩等,另外因为当时学艺欠佳,皮瓣切取较为臃肿,和受区皮肤形成高低不等的"戴帽子"现象,还有就是供区破坏较大,植皮后遗留明显的色素沉着,疤痕和皮肤不耐磨现象,同时供区的感觉恢复很差,而且破坏了指神经和动脉使手指一侧感觉麻木和不能耐寒等,如果手术切口选择不当的话,还会引起指体的挛缩,影响手指功能等等.我也开始觉得,这个皮瓣也不是个好皮瓣,我甚至想到了放弃.

一个人对事物的认识,在不同的时期会有不同的看法,说做指动脉逆行皮瓣简直是犯罪,也没有错.如果是看到这样的结果.

若兮道长

手外科是一个年轻的学科,虽然已经差不多走过了百花齐放的术式创新年代,但是更多的时候,是需要我们去不断的完善这个学科,更加确切地说是完善各个术式,去随访,去发现问题,去改进或改良.因为很多的术式多有本身的缺点,需要我们努力去尽可能的减少这些缺陷.
分析原因和相应预防措施:
皮瓣（受区）外观不理想：主要表现为皮瓣色泽和质地与受区不相称,外形臃肿或萎缩。通常为以下两方面原因造成：一，皮瓣在供区的设计上不合理；二，皮瓣切取不合理。根据手指掌背侧皮肤/皮纹不同解剖功能特点，我们以创面组织的缺损情况进行皮瓣设计，指腹缺损时，尽可能偏指掌侧设计皮瓣，指背侧缺损则尽可能偏指背侧设计皮瓣，以使皮瓣与受区周围皮肤色泽质地相近。在手术中切取皮瓣时，根据创面缺损组织的多少，来调整皮瓣的切取厚度和面积，避免皮瓣面积不够或臃肿。同时术中应根据手指指动脉的伴行静脉或浅静脉.


蒂部适当携带相应静脉及筋膜组织，以便皮瓣回流，避免手术后出现静脉危象，导致皮瓣色素沉着或萎缩；根据李桂石等[李桂石，王增涛，朱磊，等.指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义.中国临床解剖学志,2008,26:25-28]报道指神经在近节指骨发出直接皮支4-6支，皮瓣内携带相应感觉支与指端神经支吻合,

可营养皮瓣，以免引起皮瓣质地变薄，组织萎缩等失神经支配改变，影响外观。

若兮道长

供区外形不理想：主要表现为供区手指周径明显减少，表面凹凸不平，色素沉着，瘢痕或粘连形成等。主要由以下两方面的原因造成：一，切取时供区残留脂肪等组织太少，二，植皮前准备和皮源选择欠佳。在皮瓣切取时，尽可能在供区两侧缘保留至少一层脂肪组织或筋膜，如果供区皮肤缺损面积少的可以直接缝合，不能直接缝合，可以考虑植皮。在皮瓣转移后将供区两侧残留的脂肪等组织覆盖指固有神经进行创面修复


为植皮作好准备。植皮的来源有1，采用受区挫伤较轻的失活皮肤制作成全厚皮片，2，直接切取足底内侧皮肤制作成全厚皮片。


这两种植皮与供区组织的相似性上最好，术后无明显色素沉着及凹陷，手指周径减少不明显，皮纹恢复好。


国外学者曾报道采用星形植皮预防术后供区瘢痕挛缩，我们采用上述两种皮源进行植皮，随访1-5年均未发现瘢痕挛缩及因此而进行矫正手术。

若兮道长

皮瓣感觉恢复欠佳：主要表现为感觉麻木，迟钝，感觉过敏，温度觉恢复差，静态或动态横向和纵向两点辨别觉恢复不均衡性。主要有以下两方面原因造成：一，皮瓣没有携带感觉神经，或携带/吻合指神经背侧支。二，感觉训练不规则。没有吻合神经，皮瓣的感觉只能通过爬行替代来恢复皮瓣周边部分感觉。指神经背侧支在近节指根部很少发出直接感觉支，因此带指神经背侧支的皮瓣感觉恢复经随访均欠佳。更有文献报道，带神经和不带神经的长期随访结果是一样的。正常手指指尖的两点辨别觉为２～３ｍｍ，而指近节掌侧皮肤或侧方的两点辨别觉为８～１１ｍｍ，指尖是由指神经的爪支５支支配的，近节手指掌侧皮肤的直接神经皮支数量为3～4支/侧，较指神经背侧支多，内含的神经轴突数量也存在差异。我们将皮瓣转移至指尖后，将指掌侧皮肤的直接神经支与末节神经爪支做精细的吻合，但皮瓣的感觉仍旧难以恢复到正常水平。后来借用断肢再植的感觉再教育原理，通过眼看－手摸－心想的反复循环强化训练，使大脑皮层的感觉提示进行重组，唤醒大脑对不同刺激的记忆，明显减少皮瓣两点辨别觉恢复的不均衡性等。

若兮道长

常见并发症：主要表现为手指指间关节僵硬，手指瘢痕挛缩，指体萎缩。主要有以下三方面原因引起：一，手术切口选择不当；二，切取皮瓣及蒂部时携带过多脂肪组织等；三，缺乏系统性功能锻炼。通常情况下，蒂部切口选择时采用非侧方正中的直线切口或“Z”形切口，术后容易引起手指瘢痕挛缩；而术中切取时携带一侧指固有神经，同时蒂部携带较多的筋膜及脂肪组织，则容易引起术后明显的指体萎缩；尤其是皮瓣曾经出现血管危象，为了保证皮瓣的成活及伤口的顺利愈合，不能及时进行系统的功能锻炼，最后导致术后各指关节活动度差，，最后引起指间关节僵硬。

若兮道长

看我的一个典型病例

患者，男性，30岁，因冲床压伤致左环指指腹缺损伤收住院，急诊在臂丛麻醉下行左环指指动脉逆行岛状皮瓣修复术，术中保留指固有神经主干，将指固有神经近节直接掌皮支与末节指神经爪支吻合，供区采用遗弃挫伤自体皮肤组织修成全厚皮片回植。术后随访5年，皮瓣及植皮区均无明显的色素沉着，皮瓣外观与健侧指相似，Z字切口瘢痕不明显。伤指TAM系统标准评价优。皮瓣两点辨别觉为4.5mm，供区指周径与健侧指相比相差小于3.8mm，供区两点辨别觉为9.5ｍｍ。皮瓣及指体萎缩不明显。

术前设计

术后即刻

术后半月

术后一月

术后4月

术后1年



术后5年

术后5年侧面观

一些细节大家可以参考这个帖子的讨论
http://www.handsurgery.cn/bbs/thread-9062-1-1.html

若兮道长

经过5年多时间的随访，我发现，７０％病人的术后手指不耐寒在３年后变得不明显，８０％以上的未吻合皮瓣神经的患者感觉恢复和吻合神经的术后３年感觉对比无明显差异．８５％以上的患者对手术结果表示满意．经过改良手术的指动脉逆行皮瓣术后无一例出现静脉危象或皮瓣坏死，无一例出现皮瓣色素沉着，没有一例手指活动功能受限制．因此，我觉得，指动脉逆行皮瓣对修复指端缺损的病人还是一种比较好的治疗选择．

手外行者

诸位大师辛苦了，通过几天的辩论，学习了很系统的知识，本人发表自己观点：因为病人的创伤，他不按图纸设计来，所以，我们医生也不好讲用或不用那一种术式好，还是得根据创面需要来定，说哪一种是绝对好，做那一种是犯罪，我看最好是不要这样讲，我们医生不是神仙，充其量是维修工，可以谈经验爱好，最好不要以犯罪的定义否定，这是对前贤的起码的尊重，也是对自己的尊重，因为没一个人能提出一个绝对没有弊病的术式嘛。要百分之百的好，那就不要做手术，祈求神灵给他复原了即是。

手外刘医生

[quote]经过5年多时间的随访，我发现，７０％病人的术后手指不耐寒在３年后变得不明显，８０％以上的未吻合皮瓣神经的患者感觉恢复和吻合神经的术后３年感觉对比无明显差异．８５％以上的患者对手术结果表示满意．经过改良 ...
若兮道长 发表于 2009-5-28 02:00 [/
若兮道长前辈的观点及手术改良，晚辈非常赞同。手术很漂亮。受教了。

手外刘医生

再次感谢王增涛教授提供大家共同学习、交流的平台。
自从知道手外科网以来，在网上的的确确学到很多东西。
希望手外科网兴旺发达、越办越好。

zhujiangwu

感谢王教授提供的平台,感谢若兮道长的精华评论
每一种术式的诞生都凝结了前辈无数的心血,而每一种术式的淘汰,都需要后辈无数的验证!这不是某一位专家说了算的!就象邻指背皮瓣一样,虽然它有很多的缺点,但它真的就被淘汰了吗?
在这里想起了一位伟人说的话:不管白猫黑猫,能逮住老鼠的就是好猫!

WGH666

不管怎么说我都觉得指动脉岛状皮瓣不好，主要原因觉得破坏性太大。不到万不得已就不做为好。医生难道不是用最简单的方法，破坏性最小的方法去治疗疾病的吗。难道去牺牲一个主干动脉和遗留那么长的瘢痕去修复那个创面吗。换了你自己你会那么选择吗？。

彪哥

同意25楼的言论，但不是所有指端缺损都可以选用中节指动脉皮瓣，否则蒂部处理起来有点棘手，原因是蒂部都要超过远侧指间关节，本人的选用原则是：1、手指比较细长的  2、指端缺损没有破坏指动脉弓的  3、一个人单独做手术时（因传统做法一个人不好暴露），4、优先顺序是中、环、小、食指，本人做过几例，效果很漂亮。可惜当时没拍照。刘医生说得关于病人冬天患指主观感觉冷的问题，我们是值得注意的，毕竟碰到的也不少，能不用指动脉尽量不用(特别北方，南方无所谓，气温一年四季变化不大），当然，缺损面积大时仍需用啊，有时需带部分手背皮瓣才能覆盖创面。

强子

各有千秋，病案不同，手术方案也不同，可以吸取好的技术，但不能淘汰这样适用的技术。

nanyahu

个人浅见：
1、一个人一个认识，一个时期一个认识，不要武断的否定一个东西，可能以后有更好的术式后，指动脉瓣可能会退出主流，但那需要像王教授这样的人去带领大家去发掘；
2、我的老师说过“手外科是个良心活”，一点不假，用心去做，就会得到满意的效果，就算有更好的术式，不用心做，那也是白搭；
3、术者的水平到什么程度，关系到术后的效果。
请各位老师批评指正。

shl

今天又看了这里讨论
我感觉根据实际情况来决定
主要还是医生习惯方法,或熟练程度