张文龙手外科学习笔记

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创伤性骨关节炎
活动范围受限，静息痛

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关节间隙狭窄
骨质增生明显
主被动活动受限

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瑞特swanson硅胶关节置换

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术中即刻关节活动范围正常

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扩髓时，一般是先扩近节指骨，因为近节指骨髓腔决定假体尺寸，避免对掌骨的过度扩孔
但是第四掌指关节例外
因为第四掌骨髓腔通常比近节指骨窄
因此应该先处理掌骨端

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近节指骨扩髓：
使用骨锉将近节指骨扩孔处磨为矩形
这样有助于对抗假体柄的旋转
对于示指、中指，矩形开口应有一定角度
使得其尺侧部分稍偏背侧
这样可以使手指轻度旋后
有利于发挥对掌作用
而其他手指，矩形开口应与近节指骨的掌侧皮质平行

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掌骨扩髓：
处理掌骨与近节指骨处理类似
矩形开口与掌侧皮质平行
预留间隙1cm空间最为理想
一般不需要屈曲假体即可植入
如果空间过小，假体植入会非常困难，甚至出现半脱位
导致关节活动受限及畸形复发
扩大植入假体的空间可以通过松解或切除尺侧内在肌及关节囊
松解或切除掌板，截除多余的骨质等方法

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植入假体后的软组织重建：
使用2-0可吸收线编织示指、中指近节指骨基底的桡侧侧韧带
如果缝线位置合适的话，牵拉缝线可以使近节指骨桡偏
环小指的侧副韧带无需修复重建（除了需要矫正手指力线的情况）
示中指桡侧侧副韧带通常缝合至掌骨桡背侧的骨膜上
如果没有足够的骨膜缝合，可以通过掌骨桡背侧穿孔固定
如果桡侧侧副韧带磨损破坏严重，无法缝合重建，可以使用掌板重建韧带

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如果伸直时假体弯曲，或关节屈曲时假体脱位
表明假体空间不足，需要松解软组织或再次截骨
当侧副缝线打结是，要把手指控制于伸直及轻度桡偏位，维持韧带张力
打结后，使关节保持在5°-10°桡偏位
修整多余的关节囊，关闭关节囊，覆盖假体

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如果同时置换多个关节
应从桡侧手指开始，逐步向尺侧手指进行

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术后，手指应位于轻度桡偏位，被动屈曲掌指关节70°-80°过程中
无关节囊撕裂，无伸肌腱半脱位
用5-0单丝缝线缝合切口
术中注意止血，防止血肿形成

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明天一例外伤术后掌指关节屈曲受限，松解手术：
掌指关节侧副韧带在关节伸直时是松弛的，在屈曲时则紧张。手外伤后，如掌指节被制动于伸直位时间过长，处于松弛状态的侧副韧带逐渐缩，影响关节的主、被屈曲功能，形成纤维性关节僵直。
如关节软骨面及其周围软组织，包括皮肤和肌腱的能正常，可将挛缩韧带切除，术后将能获得满意的效果。
对于拇指的掌指关节侧副韧挛缩，由于拇指掌指关节的稳定性对拇指的捏、握功能有着重要作用，因此不能施行缩的侧副韧带切除术，否则将引起关节不稳定，并发生疼痛。

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掌指关节的解剖结构：

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侧副韧带位于掌指关节两侧，相当坚固。1.5mm-3.0mm厚，4.0mm-8.0mm宽。起自掌骨头背侧头下凹陷，向远侧止于近节指骨基底掌侧，长度约12-14mm。副侧副韧带起自掌骨头侧副韧带掌侧，向前延伸，与侧副韧带混杂在一起，止于近节指骨基底及掌板。

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格林的方法和韦加宁的方法不一样
这个更好用

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格林手外科的观点：
“尽管许多学者指出术中被动活动范围与术后最终可以达到的主动活动范围相当，但我们的经验没有这么理想，一般术后主动活动范围最多可以达到术中被动活动的一半左右。”

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今天本治疗组顺利完成10例择期手术
3例周围神经卡压
1例体表肿物
3例掌指骨骨折
1例陈旧性锤状指
1例挤压伤术后3个掌指关节挛缩
1例外伤后截指