二岁小孩游离皮瓣失败，需截肢，可否有其他办法

青青草

不用担心，无需截肢，孩子生长快，建议创面肉芽生长后全厚皮片植皮。只是后期可能出现足趾屈曲畸形。

sff

看到照片后心情非常沉重，这是每一个人都不愿意看到的结果，任何手术都存在风险，小孩子的手术风险当然会更大一些，所以前面网友说的对，施行这种手术，需要主刀医生的勇气和信心。在作出下一步处理,方案之前，当前的第一手资料非常重要，目前是术后多少天？皮瓣情况怎样？小孩的一般情况怎么样？这些，相信网友们都希望得到。
本人认为，假如手术完全失败，即皮瓣完全坏死，可以考虑作对侧小腿带蒂皮瓣，手术相对安全，可以制作石膏床让孩子安全度过术后危险期，而截肢对孩子功能影响太大，是难以承受的。
说实话，主治医生说要截肢，给我的感觉是，医生不愿意再次承受手术风险给自己带来的压力。
主刀医生，拿出你第一次选择游离皮瓣手术的勇气来，多为孩子的将来考虑，少为自己人得失考虑。

魏老牛

总的说来，我的心情好沉重！！！！！！！
   对于一个2岁患儿医生敢冒这么大风险,做游离皮瓣 ，真佩服!但这样的结果是谁也不愿不易看到的！！！虽说做什么手术都有失败的可能，但没有金刚钻别揽瓷器活啊？！山东省省立医院孙文海医生做再造就从来没有失败过！！换位思考一下，这个医生心里比谁都着急！！！
   截肢是没有必要的，只要患儿一般情况良好，可以选择vsd覆盖，或者带蒂皮瓣修复。

么丫

也许主治医生并不是说一定要截肢，可能对您说最坏的打算是截肢吧 ？怎么看也不像要截肢的病例！

3989931845

22# sff

小葛

学习了  各位前辈说的很好
继续关注

quining

当时手术是不是有点太大胆了些，游离皮瓣确实风险太大了。既然在湘雅，何不找唐教授看看呀，这方面他在湖南可是权威呀

快马快刀

今晚又看了一遍这个病例，更加坚定保肢的决策。
理由是： 该患儿主要损伤在足背及第五趾，足底的三个负重点有两个都是完好的！！！！
         以后患儿横弓塌陷后第四、第三甚至第二跖趾关节都可以形成新的腓侧负重点。
另外，楼主给的资料不够全，没有受伤时的照片及X－R，没有皮瓣术前创面的照片，没有术后X-R，只说了足弓断了，肌腱损伤严重。
如果入院的时候，患儿没有休克，那么第一次手术的重点除了清创，还应该靠内固定重建足弓，尤其是内侧纵弓，第一跖列的复位固定应该是高要求的。胫前肌腱和伸肌支持带的重建也应是重点。
外侧纵弓缺失，可以考虑试行将第四跖列代替第五跖列，复位时将其固定在低位，重建横弓，
我最近曾做过一例成年的，多发跖骨、跗骨骨折脱位，足弓完全消失的病例，术后XR及CT显示，内外纵弓及横弓形状均比较满意（还没有到远期随访，因软组织损伤严重，预测到远期横弓有可能会塌陷），
儿童的修复能力往往超出我们的想象，重建足弓，恢复足背屈和足母背伸功能应该是下阶段治疗的重点（创面不应该再是大问题了），如果无法重建，那也应该尽力保护足弓！
个人愚见：应该把第一跖列的克氏针尽早拔掉！！楼主一周前发帖时称病程已经15天了，加起来有3周了，楼主的照片显示：克氏针已经导致足母下垂。所以要尽早拔掉。修复足背创面时应该先想法重建胫前肌腱、足母长伸肌腱和伸肌支持带。估计第一个游离皮瓣即使坏死，其深筋膜位置也会有肉芽形成，扩创修剪坏死组织时应予注意。保护基底部肉芽，待肉芽新鲜后植全厚皮。
如果实在都没有条件进行功能重建手术，那也先保肢再说，于患儿本人的意义不言而喻。
即使患儿成长后形成严重的创伤性关节炎、足痛症、足弓塌陷、足下垂，也可以行关节融合术。就是截肢也要等到患儿升学、就业、成家之后，自己做决定。
不能过多责怪湘雅的那位医生，对于足外伤，截肢和保肢向来都是争论不休。

王建雄

前车之鉴，后事之师！成功与失败均有很多值得思考的问题！

快马快刀

楼主将所有的资料都发上来吧，尤其是现在的资料。

conghu000

游离皮瓣失败的例子也经常碰到,小孩子很是可怜!本来两岁的小孩做游离皮瓣风险极大,挑战也极大,手术医生的责任心和上进心是很值得我们学习的!
截肢没有必要,可去除坏死的皮瓣,创面用VSD覆盖,二期视具体情况选择手术!
...
zhujiangwu 发表于 2009-5-28 13:18

很是赞同！
作为医务工作者，一条战线上同志，大家应该互帮互助，互相体谅，根据自己的理解提出建设性的意见，解决问题，而不是不负责任的指责。
医生真的不是神仙！岂能一点错不犯。
我不相信湘雅那么大的医院，就看不出这样的创伤远没到截肢的地步。
医患关系70%左右是负面报道吧？大家多想想再说。

JIANG

转到山东省立医院。

3989931845

27# quining 就是那个唐教授做的手术

hangeryking

做医生就是要这样:
胆大心细皮厚,苦干勤思善断!
谁都会有不顺的时候,经验学科嘛!请大家不要有过多的评论!不管是哪个医院哪个主治或教授做的!手外科的医生本来就辛苦,都是苦干出来的!能在一个2岁的小孩身上做游离皮瓣的医生,我想还轮不到我们一般的医生来品头论足!
患者家属来这里的关键问题是能否把小孩子的后面的问题解决好!请大家还是多多给点专业意见吧!

sff

自从加入中华手外科网以来，我和大家一样，一直对这个患儿给予极大的关注；大家都十分希望孩子能有个好的结果，并且踊跃献计策献，这是责任感和使命感的表现。
     可是就我们大都数同行来讲，我们可谓是干着急没办法。
     总结以上各位网友的发言，有如下一致的观点：保肢。在保肢的前提下，针对下一步的处理需面对这样的问题：1、手术的安全性，这是每一个外科医生首先要面对的问题，特别是面对小儿患者，这一点是重中之重；2、在制定手术方案时需考虑患肢的功能问题:是先行处理创面，等二期再进行功能重建，还是一次性全部搞定。总结大家的发言，有三种思路和方向：1）认为皮瓣即使不能成活也会有部分肉芽组织成活，在肉芽组织上植皮，这种方法主要考虑的是创面的修复；如果是这样，本次处理将相对安全简单，但后果是给二期功能重建带来困难；2）再做一个游离皮瓣，说实话，我真为下此决定的医生捏把汗，真的需要胆量；3）一次性解决创面覆盖和功能两个问题；这主要是28#提出来的。28#对此病例关注度极高，在业务上相信也是一位前辈级的，考虑问题全面而人性，非常值得尊敬。但他介绍的具体处理方法我学习了好半天还是不得其解，好象是说先重建腱性组织，然后在肉芽组织上植皮，如果是我理解的这个意思，我认为这不太现实。
      综合以上的观点，比较全面的一种方法，我认为还是我前面提到过的，做带蒂皮瓣(交腿皮瓣而不是桥式皮瓣，后都风险比游离皮瓣更大),手术安全，而且能为下一步功能重建打下基础。孩子受点罪是肯定的了，但我想，受再多的罪，和一生相比，还是微不足道的。
      希望家长能及时将孩子的治疗进展及病情变化情况，以及其它同行所要的资料发上来。

zhujiangwu

很是想知道这个小孩目前的情况,他的脚连着我们的心!看了大家的意见,还是建议去山东省立医院找王教授看看吧!也希望王教授能及时通报患儿治疗的进展!

快马快刀

同意34楼的话－－“能在一个2岁的小孩身上做游离皮瓣的医生,我想还轮不到我们一般的医生来品头论足!”
本人绝对敬佩这位主刀的唐教授，他的技术自不必言，单凭这份勇气，很多技术水平同样的医生都不如他。个人意见只是不同意那位湘雅医院主治医生截肢的决策。
但是对于严重的足外伤，医生之间截肢、保肢的争论一直没有停止，这不是第一例，更不会是最后一例！！！
患者及家属绝不能把这种正常的业务讨论当作是医疗诉讼的依据，这个道理就像喜欢吃甜的人不能贬低喜欢吃咸的人一样。
保肢派的理由不必详述了，截肢派的主要依据是“小腿中下1/3截肢后安装假肢的技术已经非常成熟，假肢的功能往往远远是大大优于保肢，而且保肢代价大，风险大，术后并发症非常多，保肢后患者痛苦仍然很大，最关键的就是保肢的功能往往不如假肢。”
我最近遇到个严重足外伤的病人，我跟他的儿子坦言，“如果你的父亲是我的父亲，我自己也没办法决定是保肢还是截肢！！！”对于老年人，我倾向于截肢派，但临床工作中发现，一期急诊手术时患者及家属的心理严重排斥截肢。往往形成持久战、消耗战之后，才能接受，这时身上已经开了很多刀、受了很多苦、花了很多钱了。
对于患儿，我力挺保肢。
也就是说，如果患者是我的小孩，毫无疑问－－保！！！如果患者是我的父辈，我无法替他作出决定，只能先完成一期手术，然后把厉害关系告诉他本人，由他自己决定，不管最终怎样，他肯定是要多吃些苦了。
35楼说：“一次性解决创面覆盖和功能两个问题；这主要是28#提出来的。”
汗呐！！！这是本人表达有误！！！才造成sff老师的误解。
急诊手术时，只要全身情况允许，手术方案应该就多为以后的功能考虑了。一期清创后，重建足弓，恢复足背屈和足母背伸功能是重要的。除非技术非常过硬、患者全身及局部条件很好、医生勇气十足，才有可能行急诊皮瓣修复，一次完成。事实上多数的主刀选择二期手术的可能性更大。急诊手术后，如果经济条件允许，那么就反复用VSD，期待肉芽组织饱满后，可以通过缝合来覆盖肌腱，然后再植全厚皮。如果仍有肌腱外露，再选择皮瓣修复创面。
“一次性解决创面覆盖和功能两个问题”这是一种完美的设想，取决于患者全身状况＋局部创面情况＋患者的心态＋医生手术的技术＋沟通的技巧＋医生的心态，这些条件缺一不可，可遇而不可求。
我见过的大多数医生都还是选择分期手术的。换了我，也会这样选择的。
不知道sff老师是否理解我的解释了，舌苯嘴拙，见谅。

shouwaichen

不感苟同10楼的看法，那位医生不失败过，那有专家不死人。只要他是合格的医生是合格的手外医生，能敢于承担这么大的风险承担这么大的压力做此手术，我非常佩服此医生的勇气和胆识。
  我认为只要小儿全身情况允许的情况下可以不截肢，方法同人们都已介绍，根据具体情况选择最佳手术方案。

mymail801020

本人观点？ 1：强烈谴责这无德医院，该杀的医生，才2岁的孩子，太坑人了！ 2：此病例绝对不能截肢，这是那个无良的医生说的？可以用其它的皮瓣在修复呀！ 3：请问病人家属，这是术后几天的相片？皮瓣出现高度肿胀，颜色加深（暗紫色）发现多长时间了？ 4：这是一典型的静脉回流受阻，多发生于术后24小时以后，请问手术医生有没有给你孩子及时的做第二次手术探查？提没提到过是静脉危象？以现在的相片看探查机会已不太大了，医生的过错，没有及时的发现处理！但还是可以试行探查一下（就你现的的相片而言），还有一线希望。 5：如此皮瓣现已坏死，请及时处理掉此皮瓣，以免发生感染（气性坏疽），会死人的！ 6：选用较安全的手术方法，取交腿皮瓣修复，就是你的孩子要受点罪了。 7：我很心痛！！！！！！！！！

我觉的10楼这位医生过于绝对，对一位2岁的小孩做游离皮瓣是医生的的表现，对这一例皮瓣出现了问题你不能否认一个医生所有一切，更能对另外一个医生进行人身攻击，你行医有多久了？你没有出过错？更何况这位医生没有过错的地方！！目前关键是你要给病人家属一点好的建议！而不是在这里掺和！我建议病人家属和主管医生好好沟通一下，不要怎是一种指责的口语！我们相信一位这行有勇气和自信的医生，再加上这行有名的医院，应该会医治好你小孩的足。

天弘嘉德

我感觉那个不用，做皮瓣等待时机应该可以的