IFSSH教科书Current Practice in Hand Surgery之掌指骨骨折

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1. 掌骨头骨折

移位的掌骨头骨折属于关节内骨折，需要解剖复位和坚强固定。最佳方法是使用无头加压螺钉通过背侧、分离伸肌腱的入路。当骨折呈剪切或粉碎时，使用克氏针固定可能更适合稳定小碎片，或者可以使用螺钉固定。

2. 决定是否对掌骨颈部和掌骨干骨折进行手术，基于手功能

过去决定是否进行手术的教条已经被广泛抛弃。现在，许多外科医生做出手术决策不再主要基于角度。如果功能良好，尽管X光片显示明显的角度，也无需进行手术。拳击手掌骨颈骨折（或其他掌骨颈骨折）的角度不再是手术决策的重要因素；相反，手功能的评估决定了是否需要复位或手术。角度良好且手功能良好的情况下不需要复位。因此，如果手功能良好，保留拳击手骨折是过去几十年常做的事，这也是Roy Meals医生的看法。

掌骨干骨折

这种骨折容易诊断，并可以按照上文详细介绍的方法和原则进行治疗。闭合复位是掌骨干骨折最简单的处理方式。如果需要开放复位，只需在骨折部位直接切开1至2厘米即可，然后用克氏针或螺钉固定。

掌骨颈骨折

成角的颈部骨折应立即复位。使用Jahss操纵法，在其中利用近侧指骨作为杠杆，向掌骨头背侧施力同时在骨折部位保持背侧压力，是推荐的方法。大多数报告显示，未进行骨折复位、固定或手术治疗的第五掌骨颈骨折在功能结果上没有显著差异。接受手术治疗的患者在手部外观满意度更高，但并发症更多，且需要较长的病假。未接受手术的患者必须接受手部外观的改变，主要是掌骨头突出，但这更多是一个美观问题而非功能问题。研究尚未显示初始骨折角度与临床结果之间存在相关性，尽管接受了更严重的角度畸形。Boeckstyns报道，90%的掌骨颈骨折，即使顶端角度达到70°，也没有进行复位。

3. 深度建议：手指骨折治疗中的更新观点（Donald Lalonde）经皮克氏针固定、早期保护性活动及无菌操作

现在大多数手指骨折可以通过WALANT（清醒局部麻醉无止血带）方法进行，采用闭合克氏针固定和无菌操作，而不必在手术室完成，感染率极低。克氏针固定的强度不如钢板和螺钉，但在WALANT手术中可以在完全的屈和伸试验中检验克氏针的固定强度。克氏针的固定强度通常足以允许进行半握拳的早期保护性活动。若克氏针常规固定3至4周，通常会导致手指僵硬。这就是我们现在在手术后3至5天就开始早期保护性活动的原因，就像屈肌腱修复一样。这是避免僵硬的关键。如果患者遵循疼痛引导的治疗，并且不拆除他们的骨折复位，他们就不会导致克氏针感染，也不会导致骨折移位。

闭合克氏针固定不需要进行软组织解剖分离，保留了潜在的血液供应。而钢板螺钉固定则需要进行软组织剥离，可能导致血流减少，进而导致在骨头、肌腱和皮肤之间的死腔。此外，在解剖空间填满了血液，这些空间由钢板和金属占据。由于钢板和螺丝固定非常僵硬，它可能导致更多的肿胀和僵硬。这就是我为什么放弃钢板固定，而采用早期保护性活动的经皮克氏针固定方法。通过横跨关节螺钉固定软组织分离更为有限，但仍然组织分离多于经皮克氏针固定，我尽量避免PIP关节的手术破坏。

对于不稳定的PIP关节骨折，闭合处理与动态克氏针牵引结合WALANT非常有用，可以在手术中评估活动关节运动和稳定性。根据我们在手术中看到的情况，我们可能会在手术后3至5天开始早期保护性活动，或者再等一周左右，以让碎片更“粘稠”。

克氏针可在术后2周拔除，当骨折达到临床愈合

决定何时拔除克氏针最有用的依据是临床愈合情况。手指骨折通常在损伤后2到3周内即可达到较为稳固的临床愈合状态，即使X线尚未明显显示骨折愈合迹象也是如此。当我们触诊骨折部位时，如果患者只有轻微疼痛，我们就可以拔除克氏针。轻微的疼痛表明骨折已经在临床上达到足以拔除克氏针的愈合状态。这通常比4周更早实现。克氏针拔除得越早，患者越早能够自由地活动手指。当拔除克氏针后，患者虽然可以活动手指，但仍需避免用手指提取重物，只要避免做那些引发疼痛的动作即可。在骨膜血供已被破坏（如切割伤或切开手术）的骨折中，过早拔除克氏针并不是明智的做法。

4. 手部骨折治疗中的几个教条性观点的新实践修订

a. 在夹板固定保护手部时，不再使用内收屈曲位，取而代之的是采用功能位或休息位。

b. 拳击手骨折（或其他掌骨颈骨折）的成角程度已不再是决定手术的主要因素；相反，手功能评估决定了是否需要复位或手术治疗。当手功能良好时，即使存在一定成角，也不必进行复位治疗。

c. 对于简单的手部骨折，临床初步愈合后（约2至3周），即可拆除经皮克氏针。决定是否拆除克氏针时不必以X线骨痂形成的影像学证据为依据。

d. 手部骨折术后或夹板固定后，过去通常建议从第1周就开始手指的早期活动。然而，实际上可以将运动练习推迟到第2或第3周，以减少疼痛和再次移位的风险。因为手指关节僵硬一般不会发生，或仅在小于3周的固定期间短暂存在。

e. 推荐使用短夹板；对掌骨骨折的保护夹板通常仅需要延伸覆盖到骨折远端的一个关节即可。

f. 对于手部骨折，髓内螺钉固定可以允许手指早期且主动活动。

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鸿篇巨制，完成这本书太不容易，编者都是各个国家的著名手外科医生，联络、编写、校阅、修改需要难以想象的时间、精力与知识。