指端缺损修复的选择

moshengren

如果在一些其他国家对指端小创面选择游离皮瓣修复行吗？

      最近我在中华手外科网上看到一位同道用游离腕横纹皮瓣修复了指端缺损，这个病例大家可能也看到了，是位于DIP周围的一个创面，没有累及整个指腹，创面缺损长度大约2cm。从手术本身来讲做的很漂亮，外观满意。但是，我将类似这创面的病例发给国外的几个医生，请教他们是如何处理这样创面的。并且我问了他们几个问题：1. “对于这种创面你们国家会使用游离皮瓣吗？”2. “如果在你们国家有医生使用了这个游离皮瓣会怎么样？” 3. “如果不使用，你们采用什么方法？”

     他们给我的答复虽然有一些微小的差别，但基本是一致的。这几个国家的医生都不会使用游离皮瓣来修复这种创面，甚至在1-2个国家，如果使用了游离皮瓣会受到科主任的批评，医院也会不希望这种手术的（有时会更严格），虽然没有什么其他后果。如果是用正常手指的为供区做比这更加复杂的手术，还可能会引起诉讼。有的国家没这么严格，不存在法律诉讼的问题，也没有人正式批评，但是他们说如果看到有人使用了游离皮瓣修复了这种小创面的话，大家会感觉这种行为是不值得被推荐，或认为应该受到批评的，肯定不会有人表扬的。

      大家共同的反馈就是：可以用很简单的方法解决问题，但是如果使用了复杂的术式，会增加手术风险，而且由于游离皮瓣供区是在其他部位，没有手指局部的皮肤再生或者邻近推进皮瓣感觉好。所以可以看出，用技术复杂的方法去解决简单的问题，在很多地方是要受到批评的，那么他们所选择的方法也比较一致，就是很简单的指动脉顺行VY推进皮瓣，这个VY可以设计是在掌侧，也可以在侧方，多数情况下国外用的最多的还是侧方VY（图1）。可以说国外基本上都是用侧方大的VY皮瓣的，这是通用方法，不是过时方法，大家一定要认识到。目前主张的做法是皮瓣推进后不需要完全覆盖到远端，如图所示(图2)，只需覆盖大部分创面，远端残留1cm内的创面让其自行愈合，一般3-4周能愈合，所以不需要推进至最远端。

      我们国内其实一些单位也做这种顺行推进皮瓣，只要简单术式能很好的解决问题就不用复杂的。做这些复杂的手术不应该是为了练技术，也不是为了show技术，而是需要按照原则处理，更不能为了创新，去违反原则做一些复杂的但效果并不理想的皮瓣，那么这就不是创新，而是在用医疗资源做没有必要的尝试，这个在国外伦理制度完善的国家中是禁止的。这样的皮瓣的适应症在国际会议报告是会受到很多人的批评的，当然可能听众没有在大会上听到直接的批评，因为大家听英文经常没有到准确的理解这些批评，他们的批评经常比较婉转。

     我在另一个帖子中翻译了国际上著名的皮瓣修复专家之一Adani写的两个评价文章。第一篇关于一个皮瓣的评论，其中就包括了类似的情况。他的观点是和以上观点是完全一致的，大家阅读时特别注意其中的一句话，“对于手指指端小创面进行复杂的显微外科游离皮瓣修复是与当前治疗趋势相悖的”。

      在第二个评论中，Adani这样说：“对于这些小创面，如果一些医生常规选择同指复杂的皮瓣，我没有伦理道德方面的顾虑。然而，在欧洲，如果选择从相邻的手指切取复杂的皮瓣或选择游离皮瓣来修复这些小创面，这个决定就会引起行政和伦理方面的关注，科主任有责任判断这个选择是否违背伦理，他必须直接对医院管理负责。”这是在他们国家的情况，我国不是这样，但这个情况大家应该知道，Adani写出来就是要告诉大家在欧洲国家的情况。

      另外，这个病例的环指的创面只需要将撕脱皮肤原位缝合，即使有部分坏死，也能自行愈合，而不需要游离植皮。在DIP关节以远进行植皮也是违反原则的，这个国际范围的书讲的很多，因为这个部位所有需要植皮的创面都能自行愈合，不需要植皮，植皮会影响感觉恢复，可惜这一点在国外教科书中经常写，但国内书没有。

       所以我在这里分享国外医生对这样病例的新近评论，我知道我国的不少同道已经知道和读过国外的这些常用方法和这样的评论，但有一些同道并不知道，一些大家认为是很漂亮的手术，其实国际的主流看法是相反的。

    注：Dr Adani的评论是正式发表在著名杂志上的，是他的正式评价。如果有不同看法，是可以直接写信给Dr Adani的。过去有一位更资深的法国手外科专家对另一个国家的作者也有类似评价，印度医生有不同看法，在提醒他仔细阅读这位资深的法国手外科专家的评论后，印度医生没有疑问了。如果有问题，请大家仔细阅读Dr Adani 原文。

        陈 靖

南通大学附属医院

图1, 蓝线表示皮瓣切取部位和范围，黄线表示切口，血管神经蒂可解剖至指总动脉分叉处；图2，白线表示皮瓣推进后覆盖的范围，残留远端少许创面可自行愈合。

王新茂

说的有道理

麦子

仁者见仁智者见智、毕竟国情不同、看实际情况吧

1693029260@qq

有道理，能简单处理是最好的，

chen3454

有道理

浅月薄夕阳

时不时得见见不同的意见，得有一些不同的考虑才行。