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楼主: jijiao

[其他] 鸡脚学习笔记

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发表于 2015-5-17 22:48:27 | 显示全部楼层
感悟使人升华!谢谢。
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发表于 2015-5-18 22:01:41 | 显示全部楼层
很喜欢在手外科兄弟里面,总是能感受到积极上进好学的氛围!
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发表于 2015-5-19 14:41:06 | 显示全部楼层
期待你的更新……
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 楼主| 发表于 2015-5-22 23:38:17 | 显示全部楼层
读格林手外科手术学——“z”字成形术
适应症
(1)、瘢痕挛缩,特别是手指掌侧皮肤的挛缩
(2)、相对轻度的指蹼挛缩
术前评估:
(1)、必须检查周围皮肤的弹性和瘢痕情况
(2)、一般来讲,不要在植皮的瘢痕上做“z”字成形
技巧“z”字的中心线沿着瘢痕线*
(1)、皮瓣的侧边最好设计在松弛的皮肤上
(2)、皮瓣侧边与中心线成角45°-60°
(3)、皮瓣尖端半埋藏褥式缝合
(4)、切开足够皮肤量,降低保证移动张力
(5)、皮瓣基地不要设计在瘢痕处
(6)、皮瓣基底不要过分分离,皮瓣基底比尖端厚
(7)、注意检查皮瓣血运情况,该植皮的地方要植皮,不强求
ps:小小z字用好了能办大事!

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 楼主| 发表于 2015-5-23 23:36:18 | 显示全部楼层
读格林手外科手术学——肘管综合征
临床表现:
屈腕能力减弱,屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱,小鱼际肌及骨间肌明显萎缩,各指不能互相靠拢,各掌指关节过伸,第4、5指的指间关节弯曲,称为“爪形手”,其感觉障碍则以手内侧缘为主。尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失,夹纸试验Froment征阳性拇内收肌瘫痪),肘关节和前臂内侧灼痛,肘管处或近端神经走形路线上Tinel's征阳性,诱发试验阳性(屈曲肘关节时压迫肘管内或近端尺神经,上述症状出现或加重)
解剖:
尺神经源于C8、T1神经根,是臂丛内侧束的终支,沿肱动脉内侧下行,至三角肌止点以下转至臂后面,内侧肌间隔后方,继而行至尺神经沟内,(在内上髁或近端,90%前臂内侧皮神经跨过尺神经走行于其后方),再向下穿尺侧腕屈肌尺骨头、肱骨头至前臂掌面内侧,于尺侧腕屈肌、指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。
治疗:
保守:轻度(无肌肉萎缩),避免肘关节屈曲(增加尺神经内压力的动作)
手术:1、原位减压术;2、内上髁切除术;3、皮下前移术;4、肌间前移术;5、肌下前移术
推荐:皮下前移术:15cm纵形经内上髁纵形切口,保护前臂内侧皮神经,自内侧肌间隔下方游离尺神经,切除内侧肌间隔,向远端松解,经肘管至尺侧腕屈肌尺骨头、肱骨头间,切除屈肌-旋前园肌腱索,保护肌支,将尺神经移位至内髁前皮下,去报没有压迫、牵拉,维持神经位置,将掀起的肘前皮瓣的皮下组织与内上髁处的筋膜缝合。筋膜瓣至少要可以放入一个手指大小,神经一般不用外膜固定。
术后早期功能锻炼(2-3d即可开始)
PS:肘管感觉恢复较运动好!




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 楼主| 发表于 2015-5-28 22:13:24 | 显示全部楼层
读格林手外科手术学——压迫性神经疾病病理生理:
缺血是造成神经压迫的原因之一
神经内水肿——神经束膜增厚——神经内压增大——神经内微环境改变——神经局部脱髓鞘——轴突变性
起初表现为压迫阈值的变化,之后累及两点辨别觉,最后导致其丧失


双卡压机制:一个部位神经受压之后,另外部位的神经对压迫将更为敏感
(由此可见一个腕管综合征的患者可能合并颈椎退变或者上肢神经压迫)


体格检查:
诱发试验:对神经施以直接压力或通过关节活动来增加神经的张力,最常用的诱发试验是Tinel征(神经叩击试验:沿神经走行方向,用指端由远及近顺序叩击所有神经可能压迫的部位,产生一种向感觉神经支配区放射的麻刺感即为阳性,为排除假阳性因叩击非神经走行区域及双侧对比)


Phalen试验:腕关节屈曲位时,腕管内压力增加,从而诱导出腕管综合征症状


压力诱发试验:如腕管综合征,在腕关节屈曲、伸直位下,于腕管稍近端用指端压迫正中神经,诱发症状。


检查时体位:检查前臂正中神经时要将肘关节置于伸直位、前臂处于旋后位,指压走行在旋前园肌下方的正中神经
                  检查肘管内尺神经时,将肘关节置于充分屈曲位、前臂中立位,腕关节中立位,指压肘管稍近端的尺神经
                  检查桡神经感觉支时,将腕关节置于屈曲、尺偏位,前臂置于旋前位


感觉评估
       刺激阈值和触觉辨别能力(两点辨别觉)
       两点辨别觉:两点辨别觉分为静态和移动两种,可以准确反映神经支配的感觉受体密度。工具:回形针或者盘状检查器
       两点辨别觉超过8mm即为无功能。
                     


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 楼主| 发表于 2015-5-28 22:40:24 | 显示全部楼层
读格林手外科手术学——腕管综合征(腕部正中神经压迫)

症状:正中神经支配区域感觉异常(或)和麻木,也可由鱼际区疼痛等表现。随着病情加重出现拇短展肌、拇对掌肌萎缩或力弱



解剖:腕管是由腕骨及横跨其上的腕横韧带组成,其内有正中神经和屈肌腱通过(4条指浅、深+拇长),正中神经紧贴屈肌支持带,在屈肌支持带远端发出返支,支配拇短展肌、拇短屈肌浅头、拇对掌肌。


治疗:
非手术治疗:晚上用支具将腕关节固定在中立位
手术治疗:鱼际纹尺侧6mm处做平行切口(保证术后瘢痕线不在正中神经表面,避免损伤正中神经返支),长2-3cm,由近及远松解屈肌支持带,远端至韧带远端脂肪垫,近端可达前臂筋膜。显露腕管基地,探查是否存在囊肿等占位性病变,不推荐一期手术松解正中神经,也不建议做滑膜切除,术中彻底止血。


愈后(期待的结果):正中神经支配区无疼痛等感觉异常,鱼际肌肌力恢复,腕关节活动正常


术后处理:术后早期活动,术后2d内限制腕关节活动,2d后祝患者开始肩、肘、腕、手、指活动,术后1月限制负重,术后6-8周完全恢复活动




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 楼主| 发表于 2015-6-14 17:03:51 | 显示全部楼层
看群里兄弟的笔记!感触颇深!记得这样一句话!"活着就是一种修行!"
一个夜班一个断指!已是凌晨7点!忙碌的生活!唯一的休息时间就剩下周末了!查完房!换完药就剩周末半天了!每个星期都会出去放松一下的!这次打算古琴台逛一下!file:///C:\Users\xiaohu\AppData\Roaming\Tencent\Users\834457424\QQ\WinTemp\RichOle\30SI5H3N$@O6}Z4A)1O%@MJ.jpg
手外不仅让我学会了许多医学知识!培养了我摄影的爱好!我喜欢用镜头去记录生活!去描绘时间的足迹!


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看到老人悠闲自得的放风筝!白驹过隙的时间有时候还真该歇歇脚!感受生活中我们未曾察觉的美好! ...

看到老人悠闲自得的放风筝!白驹过隙的时间有时候还真该歇歇脚!感受生活中我们未曾察觉的美好! ...
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 楼主| 发表于 2015-6-16 00:00:49 | 显示全部楼层
刚教授做了个足底内侧皮瓣!听说术前拟定足内侧皮瓣!想了想!觉得这两个概念挺模糊的!
解剖:
胫后动脉从内踝与跟骨结节之间走行,穿踇展肌起点深面,分为足底内侧动脉和足底外侧动脉,足底内侧动脉起始处外径2.3mm,
起始后即分出一动脉皮支,该皮质沿足内侧缘的浅筋膜深面前行,分布于足底内侧皮肤和肌肉的浅面,
并与内侧的跗内侧动脉和第一跖背动脉有交通支相吻合。足底内侧动脉的主干起始后先于踇展肌深面走行一段,
随后走行在踇展肌与趾短屈肌之间,浅支起点距离胫后动脉分叉处2.6cm,外径为1.8mm,起始后在踇展肌深面迂曲前行,
于肌肉的中部内侧缘浅出于皮下,走在肌的内侧缘,由足底内侧动脉发出的两边缘支,起始点距离胫后动脉分叉处分别为1.7cm
和4.5cm,外径分别为1.2mm和1.3mm,长度分别为3.6cm和6.0cm

适应症:足跟、跟部、手部带皮韧带修复!

点:内踝前缘延续线与足底内侧缘交点(胫后动脉分叉处)
线:点与第1、2跖骨头间连线
面积:8cm*4cm
















借用王老师的美图

借用王老师的美图
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 楼主| 发表于 2015-6-16 18:07:24 | 显示全部楼层
看到这样一段描述 !对上面的问题茅塞顿开!足底内侧动脉分出浅支和深支!浅支沿踇展肌与跗骨间的深筋膜下前行,沿途发出肌皮支或皮支7.4+/-2.4支,其中向上走行的2-3支营养足内侧区域的皮肤!向下走行的4-6支营养足底内侧的区域的皮肤!
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 楼主| 发表于 2015-6-19 16:16:28 | 显示全部楼层
刚转走一个危重病人!回程的路上见到一个轮椅在上坡挡住了我们大床的去路!小护士叫我停一下!让他们先过去!我顿了顿!发现前面的轮椅瑶瑶晃晃的!心想这人怎么推的车!轮椅下坡要倒着嘛!仔细一看!我不由得震惊了半秒!推轮椅的男人只有一只胳膊!车上是一个中年妇人!脚受了伤!我不由自主扔下了我的大床!……有时候觉得时光不仅带走了我们的青春!也带走了我们的笑容!心内也很少温暖或被温暖!
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 楼主| 发表于 2015-6-25 04:46:02 | 显示全部楼层
大晚上的竟然热醒了!再想睡去!蚊兄竟然不肯放过了!想想昨天学生问我的几个问题!“锤状指和骨筋膜室综合征”!比较经典的问题吧!虽然经常听老师们讲课!看他们讲的面面俱到的!可自己讲起来却只能说个大概!惭愧!上班回来又把它丢在一边去了!却到一边学起了摄影来!不过就得有个视频还真不错!http://v.youku.com/v_show/id_XNz ... amp;from=y1.2-3.4.1与大家一起分享一下!
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 楼主| 发表于 2015-7-6 20:49:58 | 显示全部楼层
末节再植!


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远指间关节已融合

远指间关节已融合
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 楼主| 发表于 2015-7-6 20:59:17 | 显示全部楼层
吻合一根动脉的指尖再植!


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术后第五天静脉危险缓解!开始由暗紫转红!未予特殊处理!

术后第五天静脉危险缓解!开始由暗紫转红!未予特殊处理!
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 楼主| 发表于 2015-7-6 21:24:51 | 显示全部楼层
读格林手外科手术学——血管球瘤


良性错构瘤,具有血管球器的所有细胞,血管球器组成:1、入球动脉;2、由包裹大多角细胞的管道组成的Sucquet-Hoyer管;3、动静脉短路。位于真皮网织层;功能调节温度。组织学所见是内皮样周细胞和大量无髓神经纤维。
特点:疼痛性皮下结节,大多数位于甲下,发生于手部占75%,其中有65%位于手指尖。检查时可见:甲床上蓝紫色小点,有的甲板上有纵嵴要高度怀疑!对冷刺激呈阳性反应!
分类:1、孤立性;2、多发疼痛型;3、多发无痛性
治疗:纵行甲床小切口剥离,术后复发率20%



网上弄几张图!更加形象

网上弄几张图!更加形象
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发表于 2015-7-14 02:45:07 | 显示全部楼层
改天解剖个鸡爪看看,赞一个
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 楼主| 发表于 2015-8-6 23:08:16 | 显示全部楼层
进修那段时间经常会听到一些外文的讲课!后来了解到他们经常会在pubmed(美国国立图书馆)上找一下文章!听完老郭的yy讲课我也试着搜了一些!顺便学习一下英语!!!Tennis elbow surgery



Tennis elbow is caused by doing the same forceful arm movements over and over. It creates small, painful tears in the tendons in your elbow.
This injury can be caused by tennis, other racquet sports, and activities such as turning a wrench or chopping with a knife. The outside (lateral) elbow tendon is most commonly injured. The inside (medial) and backside (posterior) tendons can also be affected.
This article discusses surgery to repair tennis elbow.

Description
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Surgery to repair tennis elbow is usually an outpatient surgery. This means you will not stay in the hospital overnight.
You will be given medicine to help you relax and make you sleepy. Numbing medicine (anesthesia) is given in your arm. This blocks pain during your surgery.
You will usually be awake during the surgery.
If you have open surgery, your surgeon will make one cut (incision) over your injured tendon. The unhealthy part of the tendon is scraped away. The surgeon may repair the tendon using something called a suture anchor, or it may be stitched to other tendons.When the surgery is over, the cut is closed with stitches.
Sometimes, tennis elbow surgery is done using an arthroscope. This is a thin tube with a tiny camera and light on the end. Before surgery, you will get the same medicines as in open surgery to make you relax and to block pain.
The surgeon makes 1 or 2 small cuts, and inserts the scope. The scope is attached to a video monitor. This helps your surgeon see inside the elbow area. The surgeon scrapes away the unhealthy part of the tendon.



Why the Procedure is Performed
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You may need surgery if you:
  • Have tried other treatments for at least 3 months; and
  • Are still having pain that limits your activity.
Treatments you should try first are:
  • Limit activity or sports to rest your arm.
  • Change the sports equipment you are using.
  • Take medicines such as aspirin, ibuprofen, or naproxen.
  • Do exercises to relieve pain.
  • Your doctor can recommend some.
  • Make workplace changes to improve your sitting position and how you use equipment at work.
  • Wear elbow splints or braces to rest your muscles and tendons.
  • Get shots of steroid medicine, such as cortisone.


Risks
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Risks of tennis elbow surgery are:
  • Loss of strength in your forearm
  • Decreased range of motion in your elbow
  • Need for long-term physical therapy
  • Allergic reactions to medicines
  • Bleeding
  • Infection
  • Injury to nerves or blood vessels
  • Scar that is sore when you touch it
  • Need for more surgery


Before the Procedure
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  • Always tell your doctor about all the medicines you take, including those bought without a prescription. This includes herbs, supplements, and vitamins.
  • You may be asked to stop taking drugs that make it harder for your blood to clot. These include aspirin, ibuprofen, (Advil, Motrin), and naproxen (Naprosyn, Aleve).
  • Ask your doctor which medicines you should still take on the day of your surgery.
  • If you smoke, try to stop. Ask your doctor or nurse for help. Smoking can slow healing.
  • Tell your doctor if you have a cold, flu, fever, or other sickness before your surgery.
  • You will usually be asked not to drink or eat anything for 6 to 12 hours before surgery.
  • Your doctor or nurse will tell you when to arrive at the surgery center.
  • You can go home when the medicine that made you sleepy and relaxed wears off.


Alternative Names
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Lateral epicondylitis - surgery; Lateral tendinosis - surgery; Lateral tennis elbow - surgery


References
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Budoff JE. Tendon Injuries and Tendinopathies. In: Trumble T, ed.Core Knowledge in Orthopaedics - Hand, Elbow, and Shoulder
Phillips BB. Arthroscopy of the Upper Extremity. In: Canale ST, Beaty JH, eds.Campbell's Operative Orthopaedics.


Update Date 11/15/2012
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Updated by: C. Benjamin Ma, MD, Assistant Professor, Chief, Sports Medicine and Shoulder Service, UCSF Department of Orthopaedic Surgery. Also reviewed by the A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, Stephanie Slon, and Nissi Wang.



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发表于 2015-8-7 00:24:34 | 显示全部楼层
向您学习
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 楼主| 发表于 2015-10-16 17:35:17 | 显示全部楼层
原谅我的胡思乱想!
最近手指被车门夹了一下!甲床裂伤了!甲板不知去向!骨头还好!
处理:甲床用5-0的可吸收缝线修复+凡士林纱布覆盖
愈后:术后第一天,出血较多,予以更换外层敷料,凡士林纱布未动,并用手在外敷料上进行加压,怕甲床漂浮。术后第3天慢慢揭开凡士林纱布,保留最内层凡士林纱布。术后第5天进行甲床加压时发现有分泌物,予以揭除最内侧凡士林纱布,见甲床肉芽组织生长明显,甲床未干燥,甲上皱襞有积血,少许压痛,换用输液贴覆盖甲床,并加压。术后10甲床干燥。
总结:甲床裂伤后会在裂伤的甲床上生长肉芽组织(是否影响后期指甲外观未知),凡士林纱布甲床覆盖,会在凡士林纱布下积聚分泌物,甚至引起甲皱襞积脓。
反思:裂伤的甲床为实现甲床的完美修复,考虑甲床以上特点,可以予以人工甲板甲床加压,并甲板钻孔,引出引流。加压的人工甲板会让肉芽组织很少在甲床上生长,并减除了换药撕扯凡士林纱布的给患者带来的痛苦。相反甲床未损伤的可简单予以凡士林纱布覆盖,甲床上也会很少有肉芽组织生长。


最近有一个病人甲床部分坏死
病号特点:重物砸伤,甲床挫伤,指骨骨折
处理:骨折内固定,甲床凡士林纱布覆盖
愈后:术后第一天渗血较多,换药,保留内侧油纱。术后第4天解除油纱,见甲下分泌物,甲皱襞积脓,指体红肿,予以油纱覆盖,定期患指酒精清洗,每日3尺,术后第8天患指肿胀消退,甲床部分坏死。
反思:挫伤甲床不赖干燥,尽量减少用酒精换药,保持凡士林纱布紧贴。最好一期用甲板加压方式处理。
         








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 楼主| 发表于 2015-10-16 18:55:06 | 显示全部楼层
甲床缺损之无创完美修复!


吃完饭!又开始胡思乱想了!在临床上我们经常碰到甲床缺损的病人,我记忆中最深刻的是一个甲床缺损,面积约占整个甲床面积的1/3,由于是甲床中央缺损,周边的甲床都完整,当时我强烈建议甲床断层移植!被主任一票否决!弄了个腹部皮瓣,丑死了!
受到上面启发!我想少量甲床缺损,损伤甲床肉芽组织生长快!何不让其肉芽填充缺损!当然如果能装个微型VSD装置岂不更好!
于是!当时大部分基层医院都没有这个!如果能弄个简单点的类似vsd原理的装置也行啊!所以就有了下图




图中红色部分代表缺损,第二副图是在缺损周围钻孔的人工加压甲板。
设计思路:损伤甲床会有丰富的肉芽组织生长,加压的甲板会将肉芽组织集中在缺损处,周围的引流孔是为引出其他不必要的分泌物,将其总体上看就相当于个人工皮装置!


ps:以上思路大家慎用!还未经过临床验证!





  
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