带桡动脉返支的桡骨茎突骨瓣在舟状骨陈旧性骨折应用

81mafuqiang

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腕舟状骨骨折

    【概述】

舟状骨骨折（fractures of the scaphoid）占腕骨骨折的71.2％，多在舟状骨腰部发生，占舟状骨骨折的70％，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10％~15％。骨折线先自掌、尺侧开始，后达背外侧。多见于年轻人，儿童罕见。舟状骨骨折同时有其他腕骨骨折及脱位时，预后不佳。　

    【病因与发病机制】

非生理性的腕过伸及桡偏，使舟状骨发生旋转，舟、月骨韧带渐近断裂，为舟骨腰部骨折的主要因素。在此位置，舟状骨背侧嵌在桡骨边缘，加上桡骨茎突及大多角骨的嵌压作用，遂在其腰部发生骨折。舟状骨半脱位时可发生其近端骨折。舟状骨结节骨折，系直接受压所致。　

    【诊断要点】


      诊断要点概述

鼻烟壶处肿胀并有明显压痛，不愿用力握拳，背伸时疼痛加重，握拳叩2、3掌骨远侧时感腕部疼痛。　
    X线摄片，无移位的骨折，斜位片易看出舟状骨腰部骨折线，如骨折线不易看清，可用CT扫描法显示出骨折线，同时可看出有无腕骨不稳定现象。舟状骨骨折有移位，正位像即易看出，侧位像呈台阶状，同时其桡侧的脂肪阴影带消失。　
    舟状骨腰部骨折的骨折线有横行（与舟状骨长轴垂直）、水平及斜行三种。部分病人早期X线可无明显骨折征象，伤后2~3周骨折断端吸收，方可见明显骨折线。因此，对早期可疑有舟骨骨折而X线片无证据者，也可采用核素扫描的方法。如阴性可排除舟骨骨折，如阳性结合受伤史可考虑为舟骨骨折。　
    断层X线片对诊断舟状骨骨折很有价值。　

      临床表现

患者腕背伸，手掌着地，跌伤后（如从单、双杠或跳木马跳下时），感伸屈腕时疼痛，鼻烟壶处肿胀，背伸腕部时疼痛加重，被动伸拇、示指时引起患部疼痛。　

    【治疗概述】

1．治疗原则　　处理舟状骨骨折的方法不一，但总的方针是根据临床制定治疗方法。在一处骨折中可贯穿着早期与晚期治疗两个方面。应注意，舟状骨骨折后，腕部即不稳定，舟状骨常向背侧屈，使桡、头、月骨的直线对位丧失，轴线呈“之”字形，治疗时需纠正。　
    从实验的生物力学上看到，保持腕部的桡偏及掌屈，可以保持良好对位，尺偏及背伸使靠近头状骨处的骨折线分离。无移位时，用包括拇指近节的短臂石膏固定，一般固定8~12周。有移位的复位后，在桡偏掌屈位用长臂石膏固定12~16周。　
    疑有舟状骨骨折的病例，应在石膏夹板固定2~3周后再摄X线片，以免漏诊。如有骨折，此时可见清楚的骨折线，然后再延长固定时间。舟状骨骨折的不愈合率高，Ban（1953）曾报道，二次世界大战时为22％，London（1961）报道为10％，近期报道为5％~10％。舟状骨骨折2/3发生在舟状骨腰部，1/3发生在舟状骨近段。骨折间有＞1mm间隙，月、头骨角度＞15°，或舟状骨月骨夹角＞45°，均为移位表现。85％的不连接可由于移位所引起。治疗舟状骨各部位骨折的方法，下面分别加以叙述。　
    舟状骨中1/3为舟骨腰部骨折，为舟状骨骨折中最常见的部位。Bunnell（1964）认为比柯力骨折多，骨折延迟愈合及不愈合率高，多因固定时间不够，或忽略未及时治疗所致。横行及斜行骨折比较稳定，固定6~12周可望愈合，而垂直的斜行骨折较不稳定，固定时间要长。固定拇指近节的目的，在于解除拇展短肌的不利作用，用长臂石膏在于限制旋前及旋后活动，不使桡腕韧带影响舟状骨。6周后可改用短臂石膏。只用短臂石膏固定，骨折愈合率达95％。舟状骨骨折不稳定，在牵引下手法复位，连同中、示指屈曲掌指关节固定。在固定期间，要定期检查，到骨性愈合为止。必要时做断层扫描，核实骨折愈合的真实性。新鲜骨折，有明显移位及腕部不稳定，非手术治疗3~4个月后无愈合迹象，有症状或伤后3~4个月未治疗仍有明显症状的，均应手术治疗。但有骨折不愈合，而无症状及腕骨的高度无改变，可不手术，仍继续非手术疗法。　


      手术治疗

1．植骨术（bone graft）　　为1928年Adams所介绍，Murray（1934）及Burnertt（1934）报道用胫骨骨栓治疗舟状骨骨折不愈合的经验（图1）。1937年Matti用骨松质植骨法治疗舟状骨骨折不愈合。1960年Russe报道了改进的植骨方法，治愈率高，现已被广泛采用为治疗舟状骨骨折不愈合的有效方法。但关节面有创伤性改变时，不能应用此法。舟状骨有无菌坏死或有囊性变时则可应用本法。舟状骨有无菌坏死时，成功率低。用带旋前方肌肌蒂桡骨瓣植骨法优于一般植骨法。　



    　　　图1　骨栓固定法和桡骨茎突切除术　

2．桡骨茎突切除术（radial styloidetomy）　Bentzon在1939年使用此法，切除桡骨茎突后，使有疼痛的舟状骨骨折不连接转为无痛的不连接。　
    在鼻烟壶处骨膜下切除桡骨茎突（图2），可用作植骨，有创伤性关节炎改变时，单做桡骨茎突切除效果不佳。不可过分切除桡骨茎突，否则会引起腕关节不稳定。　
   

    　　　　　　　　　　图2

3．克氏针固定术　　舟状骨骨折同时有腕部不稳定及腕骨脱位时，可用克氏针固定骨折，同时复位腕骨脱位。术后用石膏托固定腕中位及桡侧屈位。定期检查，直到骨折愈合为止。也可在电视X线机透视下，经皮下用细克氏针（直径为0.6mm），于不同方向固定骨折，愈合率达83％~88％。　

4．近排腕骨切除术　　也为治疗舟状骨骨折不愈合的一种方法，老年及青壮年的舟状骨骨折不愈合，都可采用，但由于效果不满意，已不常使用。　

5．加压螺钉固定术（图3）　用于有移位的新鲜骨折及骨折不愈合均可，Hebert（1986）用此法治疗舟状骨骨折，成功率达97％。　



    图3　Herbert螺钉固定法，P1处螺纹距大于P2处

舟状骨近侧1/3骨折：舟状骨近侧1/3的血液供给系由远侧经舟状骨腰部而来（图4），但约有30％腰部供血很差，因而舟状骨近侧1/3骨折愈合差，此部骨折的愈合期，要比中1/3骨折晚6~11周，有14％~29％不愈合。治疗可用Russe植骨法治疗，如骨折块很小，可将其切除，塞入卷曲的掌长肌或小的硅胶假体，以保持腕骨稳定性。如骨折伴有腕骨不稳定，则做腕骨局部融合术。　

　

    图4　骨折部位与血液循环的关系　
    1.舟状骨远侧1/3处骨折（结节部）；2.腰部骨折；3.近段骨折

舟状骨远侧1/3骨折（结节部骨折）临床少见。舟状骨结节在腕关节外，骨折后稳定，血液供给丰富，用短臂石膏托固定3~4周即可。垂直性骨折，用立体断层法才能发现，石膏托固定4~8周。　舟状骨不愈合且有创伤性关节炎时，可做舟状骨置换术，但退行性变范围广，腕骨不稳定时不能用此法。　

一场游戏一场梦

不知预后如何？期待后期效果？

81mafuqiang

预后效果需要等待

81mafuqiang

这个皮瓣很实用 桡动脉返支比较恒定 切取相对容易。

生如夏花

学习了。

zuoluoyang

81mafuqiang

正在申请陈旧性舟状骨骨折带蒂桡骨茎突骨瓣修复课题 明年将会做大量的临床手术 预计20---30例

81mafuqiang

大家讨论下舟状骨手术新进展

yuzelong

81mafuqiang

好久没发帖了  最近比较忙，等闲时整理下手术照片恳求高手们指点

JBMCJ

经典的手术

a27120784

学习了，做过几列螺钉固定，感觉效果一般

雪月星空

81mafuqiang 发表于 2011-12-19 13:15
正在申请陈旧性舟状骨骨折带蒂桡骨茎突骨瓣修复课题 明年将会做大量的临床手术 预计20---30例 ...

此术式在临床应用已比较普遍，且能检索到多篇文献报道，申请课题可能会有一定难度。

81mafuqiang

南京解放军81医院显微创伤外科现有床位150张，学科以“修复缺损、重建功能、改善外形”为宗旨，以断肢断指再植与手功能重建、四肢创伤后组织缺损及重建肢体功能、四肢畸形矫正为主要方向，在应用显微外科技术进行手足功能重建及修复复杂组织缺损方面有明显特色。通过各方的努力，现已建成一个集临床医疗、科研、教学为一体的综合性科室。

学科同时开展骨盆、四肢骨折治疗；开展肢体神经肌腱损伤后的修复工作；开展肢体创伤性或先天性畸形的矫形和功能重建工作等。
目前在手及手指再植与再造、骨盆及四肢骨干、关节骨折、手足外科、肢体复杂组织缺损的修复与功能重建、急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损、肢体畸形矫正、骨折并发症处理等方面均取得满意效果。