第五章 上肢神经瘫痪后的运动功能重建

汪洋

第一节　运动功能重点的一般原则

　　随着显微外科技术的广泛应用，周围神经损伤修复的疗效有明显提高，但仍有一部分病人因神经损伤过于广泛严重而不能进行神经修复，或神经修复后功能无恢复或恢复不全，对这部分病人需作肌腱移位术、肌腱固定术、关节融合术、骨阻滞术和关节囊折叠术等重建肢体功能。其中以肌腱移位术最为常用，本节将重点加以叙述。

　　肌腱移位术应遵守如下的原则:

　　一、肌腱移位的时机

　　应根据神经损伤的原因、部位、范围、修复情况、术后观察时间及年龄进行综合分析。凡因损伤部位过高、损伤范围大、缺损过多或伤后时间过长而无神经修复之可能者，应尽早进行肌腱移位术。有条件进行神经修复者，术后应定期密切观察其功能恢复情况，观察时间应根据其损伤平面而定，一般应观察6月以上，经临床与电生理检查证实修复的神经无恢复或无进一步恢复征象时，应尽早进行肌腱移位术重建功能。若修复的神经功能尚在恢复中，应继续延长观察时间。婴幼儿查体欠合作，术前肌力检查不确切，术后不能配合进行功能训练，应在4～5岁以后才进行肌腱移位术。

　　二、移位肌腱的选择

　　在选择移位肌腱应考虑下列四方面问题:

　　1、肌肉的强度 选择作移位的动力肌应有足够的强度。肌腱移位后其肌力较术前一般均减弱1级，应选择5级肌力的正常肌肉为动力肌，才能得到满意的效果。

　　2、肌腱的活动幅度 移位肌腱的活动幅度可直接影响肌腱移位的效果。据测定腕伸肌、腕屈肌的活动幅度为33mm，指深屈肌70mm，指浅屈肌64mm，指总伸肌50mm，拇长屈肌52mm，拇长伸肌58mm，拇短伸肌、拇长展肌28mm。在选择移位肌腱时应考虑到这一点。把活动幅度小的腕伸肌移位至活动幅度大的指

屈肌腱则不能获得较满意的屈指功能。应尽可能选用活动幅度相近的肌肉作动力肌。

　　3、移位肌腱应尽量选用同类肌，如无上述条件，可选用协同肌。选用拮抗肌移位，术后需经较长时间的功能训练，且不如转移协同肌发挥作用大。

　　4、肌腱被移位后应不致因此而发生相当或更大的继发功能障碍。术后损伤的肌力和所得的新功能两者之间须加以衡量。

　　三、关节活动度

　　肌腱移位前，相应诸关节被动活动度应正常。关节强直、活动受限或关节不稳定者，均不宜作肌腱移位术，术前应予以预防和纠正。周围神经损伤后，相应肌肉瘫痪，肌力丧失，肌力平衡遭到破坏，易发生挛缩畸形。故从神经受伤之日起，即应开始经常被动活动相应关节或用支架保护，以保全关节的被动活动度。若因疤痕粘连挛缩应以松解；若为骨的成角或旋转畸形，应手术矫正。

　　四、移位肌腱的组织床

　　移位肌腱必须位于健康的软组织床内，并有良好的皮肤覆盖。移位肌腱的隧道应位于皮下，且要足够宽广，以利滑动。若位于瘢痕组织内，易形成粘连而导致手术失败。肌腱接合部不可置于腕管内，以免发生粘连。

　　五、移位肌腱的方向和张力

　　移位肌腱走行方向应取直线，不宜弯曲成角，以免发生力的损失而使移位肌腱作用力减弱。如果确需使用该肌移位，应利用滑车重建