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患者女，20岁，住院号：570344，因左手机器挤伤后疼痛流血伴环指活动障碍；小指离断4小时于2003年7月6日9am入院。初步诊断：左手挤压伤。依据：1.左小指近节完全离断2.左环指中节开放性骨折3.左中指末节皮肤撕脱伤。于2003年7月6日10：30在臂丛麻醉下行中指清创缝合，环指克氏针内固定，小指再植游离植皮术。术后三抗治疗。于2003年7月20日小指坏死。
2003年8月6日8am在臂丛及硬膜外麻醉下行左小指再造术和左环指创面内固定术。术中见左环指已形成骨髓炎，给予清除脓液，重新内固定，钢丝交叉内固定，取左足第二趾再造左小指。术后一周内再造小指发生30余次动脉血管危象，积极手术探查5次，终再造指成活。
再造指血运观察，术后每15分钟观察一次血运并做详细记录。此病人极为特殊，血管痉挛变化常发生在几分钟内。 疼痛易引起血管痉挛，因此术后常规给予病人止疼药物。此患者易受外界环境影响，多次发生血管痉挛， 给患者实施亚冬眠疗法：盐酸哌替啶50mg，盐酸异丙嗪25mg，盐酸氯丙嗪25mg肌注q6h。 “三抗”应用：（1）抗感染：此患者应用头孢类和氨基甙类药物。（2）抗凝药物：一般应用时间为术后7-9天。常用药物：1）低分子右旋糖苷40，500ml/瓶，静脉滴注，用药前需做过敏试验，阳性者禁用。此患者对该药过敏。该药发挥药效的最佳时间为：中午12点至下午3点；凌晨12点至早5点。每日最大用量1500ml。2）肝素钠，12500u/支，一般加入0.9％生理盐水500ml中缓慢静脉滴注，可用输液泵控制滴速。此患者第5次探查后，增加肝素用量为18750u加入0.9％生理盐水500ml中，24小时内滴入。3）阿斯匹林，25mg/片，一般给予75mg睡前口服。（3）抗痉挛药物：1）罂粟碱，30mg/支，肌注或静滴，严格按时间给药。患者第5次探查后，罂粟碱由30mgq6h肌注改为30mg缓慢静滴q3h。此药不宜与肝素合用，与某些抗生素，如头孢类抗生素优普同，存在配伍禁忌。2）654-2，10mg/支，肌注或静滴。第4次探查后给此病人静滴654-2 10mg，q6h；第5次探查后，静滴654-2 30mg,q6h。 抗凝药物：应用此类药物，易发生出血不良反应，如伤口出血量多、皮下血肿、鼻衄、出血点、淤血淤斑等。预防发生严重的不良反应，应及时化验检查血常规及凝血四项是否在正常范围内。一般可允许凝血四项结果略高于正常，但不可高于正常值两倍；血容量不足或贫血时，应考虑输血，保证全身血流量。如发生出血情况应减量或停用此类药物，禁用血管收缩药物，如去甲肾上腺素，以防血管痉挛。采用冷敷疗法，严重时可用鱼精蛋白中和。
持续吸氧，2L/分，以提高全身血氧饱和度，继而提高患指血运中血氧的含量。
环境温度的设定 室内温度应控制在22－25˚C，湿度在50－60％。保持空气清新，不宜有刺激性味道，以免引起血管痉挛，如花露水、蚊香片等；严禁患者及家属吸烟，避免烟碱致血管痉挛；环境整洁舒适，床边无杂物，防止交叉感染；周围安静无噪音，以利于患者休息。
心理护理：患者的情绪不稳定可直接影响血管痉挛。经常与病人交谈，减轻焦虑恐惧心理；给予患者成功手术的实例，增强其战胜疾病的决心。
密切地患指血运观察，争取有效时间，是本病例的重要心得！一些药物试行应用后，观察反应，对于探索该药物用法用量方面具有重要意义！ 请各位专家多提宝贵性意见！谢谢！ [此贴子已经被作者于2004-4-14 22:12:02编辑过] | 
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发表于 2004-2-26 22:24:00
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