外科医生手记之死亡的脸

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      我们拖着她，不让她走——对任何人来说．此时也不可能

会去做别的事。祖母仍留在我的床上，罗丝姑妈则睡在她与母

亲共寐的双层床上，而哥哥哈威则从他与我父亲的寝室中取出

折叠式小床给我。这使他居无定所，在后来的14个晚上都睡在

客厅的沙发上。

   在48小时内，我们开始目睹许多令人心碎的酷行，借此生命

开始遗弃它的老朋友了——祖母的免疫机能衰败，而那生锈的

老肺脏，已无法抵抗细菌毁灭性的攻击了。免疫系统是对一些

肉眼看不见的可怕敌人起反应的无形军团。虽然我们不知道，

也没有意识地参与，细胞与免疫分子仍能调整自己，去适应每

天都在改变的生活环境与看不见的危险。大自然，我们最强的

庇护，有时也是我们最强的敌人，将我们用免疫分子包起来。

津润于其中，使我们能在她所创造的环境中的持续冲突下生存

。同时也以潜在的危险来测试每种生物，激起它们去克服它。

当我们变老时，包着我们的外套变得老旧，而且浸润也干涸了

——我们的免疫系统，像其他的东西一样，逐渐地衰退。

   免疫系统的衰退已变成老人医学的研究焦点。我们发现，不

只是老人的身体对于外界攻击的反应会下降，免疫系统去辨识

攻击者的监视系统也会衰退。敌人发现要躲避老化的免疫监控

而进入体内比以前容易得多，它们击垮了衰弱的防线。在我祖

母这个案倒中，结果就是肺炎。

    奥斯勒对于老人的肺炎有两种不同的看法。在他第14版的

《医学原理与应用》(The Principles and Practice of Medi

cine)的开头，他说肺炎“是老人特别的敌人”，但在别处，

他的说法又颇不相同：“肺炎可称为是老人的朋友。经由快速

、短暂，通常并不痛苦的病程将老人带走，使老人脱离了将使

他生命的最后阶段更加痛苦的衰败过程。”

   对于医生是否曾开青霉素去抵抗这“老人的朋友”，我已记

不起来了，但我对其存疑。或许我很自私，我不希望祖母过世

，而我家里的任何一个成员也是一样。这位医生在处理上或许

要实际且有智慧得多。

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      祖母无法动弹的深度昏迷状态，以及咳嗽反射的丧失，使

得她无法将每次呼吸时在气管内嘎嘎作响的浓稠分泌物清除出

来。哈威在街角的药局发现了一种器具，能将祖母肺中的脓状

物抽出。这器具由两根长橡皮管构成，中间以玻璃腔隔开，能

将她每次蓄积的痰抽掉。它需要将一支橡皮管插入祖母的气管

内，而另一支置入别人自己的口中。既然罗丝姑妈也不太敢操

作它，而我也只能偶尔操控得当，这就变成了哈威给祖母的礼

物，至少我们认为这是一个礼物。

     借由此种方法，而且无疑也是由于死亡天命心意改变之故

(对我而言是一种幻想，但对老一辈相信此说的人而言，则是

非常严肃的事实)，祖母自肺炎生还，甚至也从中风生还。或

许我们的眼泪与祈祷比哈威的抽痰器或她体内免疫系统的残

兵还要重要。无论如何，她慢慢地自昏迷中苏醒，重新获得

了大部分的语言能力与小部分的运动能力，而且如以往一般

又多活了几个月，似乎是为我们而活。终于，她生命耗尽的

日子到来，她因二度中风，在一个寒冷的2月的星期五清晨

再次倒下。根据犹太人的律法，她的身体旋转在原处，直至

傍晚。

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                萎 缩 的 尸 体

       我有一些所谓的“照片回忆”。虽然有时在我最需要时，

它会遗弃我，大部分时间却仍是我生命中保存记录的忠实盟

友，但有些我宁愿忘记。其中之一就是一个18岁的男孩站在

灵柩前，里面是他几乎认不得的老太太。即使在大约12小时

前，他曾哭着吻那不会反应的脸颊。装在棺木中的物体，与

以前的祖母有很大的不同。它挛缩了，而且白得像腊一样。

这尸体已从生命中萎缩了。

    现代，医生被训练成只去思考生命和威胁它的疾病。即使

做尸体解剖的病理学家在解剖尸体时，也是寻找治愈的线索，

这也是为了生者的利益。基本上，他们所做的，只是将时钟

往前拨了几小时或几天，回到心脏还在跳动的时候，以便弄

清楚偷走病人生命的罪人。我们之中思考死亡最清楚的，通

常是哲学家与诗人，而不是医生。尽管如此，还是有些医生

了解死亡和它的后果也在人类情境之内，因此值得医疗者加

以重视。

    汤玛士·布朗(Thomas Browne)就是一个这样的人。他

生于极特殊的17世纪，当时科学方法与归纳推理法开始影响

受过教育的人们的思考，而且使他们对一些一成不变的事实提

出质疑。在1643年，布朗发表了一篇沉思性的珍贵小作品《

医生的宗教》(The Religion of a Doctor)，他描述这是“针

对自己的私人习作”。这个短篇杰作常与一篇《给朋友的信》

(A Letter to a Friend)一起出版，作者在这篇描述垂死之人

拖延之苦的文章中写着：“他几乎只剩下原来的一半了，失去

了无法带进坟墓的那一大部分。”我经常与病人家属一起站在

过世病人的床前，目睹他们不愿去相信呈现在他们面前的残忍

景象。他们都会质疑为何与他们预期的不相同，而且为何似乎

只有他们必须去忍受这个他们认为独特的痛苦。我想，对我而

言，经历祖母的死亡，以及后来尸体的变形，也是一种独特的

痛苦。

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   生命的力量满溢在我们的组织中，以生之骄傲搏动着，并

将组织鼓胀起来。无论是像里普辛纳那样突然倒地而亡，或

是像祖母那样缓慢过世，它总是留下一个看似不真实的缩小

物体。当查里士.蓝伯(Charles Lamb)看着英国著名喜剧演

员爱力斯顿(R.W.Elliston)的尸体时，他写道：“你看起来

多么的小! 所以我们在最后的旅程时也将被挤干——无论是

国王或星帝。”布朗自己写道：“我并不太害怕死亡，而是

对此感到羞惭；这对我们人类而言是非常羞耻的事，在那一

刻内我们的形象能如此被扭曲毁坏，然后我们最亲密的朋友

、妻子、儿子，害怕地站着并瞪着我们。”

      扬玛士·布朗以及蓝伯的话，可能使我在祖母的灵柩前

恢复信心。当天我可能会自在些，而且回忆也会不那么痛苦

，因我知道不只我祖母，事实上每个人在死后都会缩小——

当人的灵肉分开时，它也带走了生命的活力填充物，只留下

无生命的尸体；这是我们之所以为人的最小部分。

      回顾已过去的这些年，我可能已经了解在布朗的书中前

几页的一句话，他提到死亡经验的共通性：“我们不知道我

们来到世上会有怎样的痛苦与挣扎，但要离开可不是一件简

单的事。”

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  第四章  

           患者的死亡之门

    我的祖母所选择的“走出去”的方式，其实一点都不算独

特。世界卫生组织的资料显示，在发达国家中，中风是第三大

死因。每年有超过15万的美国人死于中风，约为已得过中风人

数的三分之一。另外三分之一的人会因此长久地严重丧失行动

能力。只有心脏病及癌症之威胁性超过此。过去一段时期，中

风发生率持续下降，近年来则渐趋稳定：大约每1000人之中有

0.5-1人罹患中风。但此数字为将全部人口皆列入统计后得到的

数字。当人们年老时，罹患中风的频率自然会增加。若对美国

及西欧超过75岁的男人及女人加以抽样调查，每1000人之中，

大约有20-30人会罹患中风——也就是说，在老年人之中，罹患

中风的危险性是其他人的30倍。

    由于中风是一个到处都可听到的名词，因此有时其用法会令

人觉得混乱。对外科医生而言，中风是指由于某些特定经过脑部

的动脉血管血流量减少，所造成的神经系统功能失效。并且，此

种神经系统之失效必须持续24小时方能称之为中风；否则只能称

为暂时性脑部失血。虽然暂时性脑部失血通常在一个小时之内就

恢复了，但也有少部分患者会在较久时间后,症状才消失。

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      以下这些听起来应该很熟悉了。中风与心脏功能不足的机

制基本上是相同的：其中一条动脉未能传送足够的血量。局部

缺血的普遍症状，即血流之匮乏及肌肉组织的干枯，造成了身

体内许多细胞的死亡。这造成了麦卡提的死亡，造成了我祖母

的死亡，而且不论其形式为何，我们大部分人都将因此而死亡

。而它的手段就是使肌肉组织缺氧窒息。另外，中风时血流于

所以中止，与心脏中的冠状动脉栓塞也有相同的原因。动脉粥

样硬化非常严重时，造成内侧颈动脉的一支完全阻塞。这有可

能是那支颈部动脉本身发生了动脉粥样硬化的结果，也有可能

是从较大的动脉血管壁上脱落的斑块，像一个栓子一般被血液

推入脑中，插入了一条原本已经是勉强维持的血管之中。

      而中风及其伴随而来的局部缺血，也可能是由广泛的脑血

管疾病症候群所引起的，称为脑溢血，而老年人的脑溢血几乎

都是由长期的高血压所造成。由于脑血管管壁长期承受不正常

的高压，已经变得越来越脆弱，终于在其中的某一点破裂，血

液冲入周围的大脑组织中。脑溢血造成的死亡率，是脑血管堵

塞性中风之死亡率(20％)的2倍。有25％的中风是脑溢血所造

成，其他则是脑血管堵塞所造成的。

      要使头脑这部“引擎”有效地运作，就要消耗掉相当大的

能量。这些能量几乎都是在脑组织在将葡萄糖分解为水及二氧

化碳的过程中得来的，而此生化过程又需要大量的氧。大脑并

没有办法储存葡萄糖，必须依赖动脉血液持续立即的供应。同

时，大脑所需的氧气也是由这种方式来供应。只要这种供应一

断，大脑在几分钟之内就会耗尽葡萄精以及氧气而窒息。神经

细胞对局部缺血极为敏感．一旦氧气或葡萄糖停止供应，在15

到30分钟之内就会发生无可挽回的损坏。在脑部缺血发生后小

到一小时，重要的脑部组织便无可避免地会发生梗塞。

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    脑细胞受损后所显现的征兆不尽相同，要视哪一部分的脑

血管封闭而定。虽然至少有五六条内颈动脉都很容易发生阻塞

，但最常发生于中脑内成对动脉的其中一支。中大脑动脉将血

液供给至脑半球大部分的侧表面，以及大脑皮质下层中心的某

些区域。中大脑动脉将血液供应至大脑皮质中主要感觉及运动

神经的部分，而此部分除了控制眼睛及手部的动作外,亦有听觉

神经。它也将养分供应至一个称为“较高级思维功能”的区域，

如认知、思考组织能力、由意志所控制的行动，以及这些功能

之间的协调。在大脑控制行为的部分(左撇子为右边，而85％的

人在左边)，中大脑动脉还供应语言的感知及动作区域。这种大

脑功能位置的分布关系，讲明了为何这么多的中风者丧失了语

言表达或了解的能力。

    许多中脑动脉中风并非由于脑血管真正在此部位阻塞，而

是由于内颈动脉的粥样硬化块剥落，或是心脏内本身的小血块

所引起的。这些释出物便成为血栓(embolus)。此处我们引用一

个由鲁道夫·维丘提出的词，该词源于希腊字“embolos”，意

即楔状物或栓子被“投掷或掷入”。就这样，一个栓子被投入

血流中，直至卡在血管狭窄部位为止，从而完全堵住血管。在

多数的病例中，阻塞并非由血栓引起，而是由于粥样硬块完全

形成所造成。不管是哪一种情况。由该血管供应的组织将会失

去氧气与葡萄糖的供应来源，而且在几分钟内，组织就会受伤

而引起症状。如果阻塞不顺利清除的话。该部分的脑组织就会

因梗塞而死亡。

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   如果要指出造成死亡——无论是俗称的或是细胞的——的

普遍因素,那将是“丧失氧气”。曾任纽约市区医学检核主席

20年的米尔顿·海派恩博士(Dr. Milton Helpern)，就曾用一个

极清楚而简单的句子描述：“死亡可能源于不同的疾病与症

状,但每一个死亡所隐含的生理因素都是身体氧气循环被破

坏。”虽然对于精巧的生化学而言，这似乎太过简化了,但这

个说法确实能涵盖一切。

    许多中风都非常小,小到没有任何立即明显的症状使病人知

道已经发生中风了。但这种小型中风逐次累积，便会使得即

使最粗心的观察者也能发现身体功能的衰退。芝加哥著名的临

床医生华尔特·爱瓦雷兹(Walter Alvarez)，曾引用一个“睿

智的老夫人”所说的话：“死亡正一点一点地把我们的生命

取走。”他的临床描述很清楚地记载着：“她发现在每次晕

眩、昏乱产生后，她就变得更老一些、更虚弱一些、更疲倦

一些。她步履变得更蹒跚、记忆力愈加减退，她的字迹更不

易辨认了，而且她对生活的兴趣也减低了。她知道再过10年

后，她就会一步步迈向死亡。”

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      这些被脑部循环背叛的人，奥斯勒曾说过：“他们死亡的

过程，正如其成长过程一样漫长。”

     大约有10％被诊断为患痴呆症的老人，其病因是由于一连

串的小中风引起的，这个观念乃是爱瓦雷兹在观察自己的父亲

后，在1946年提出的，现在被称为“多发性梗死性痴呆”

(multi-infarct dementia)，其病程的特征是不规则的一连串

突发性功能下降。有趣的是，这种脑血管硬化是在1899年由阿

罗易士·阿兹海默(Alois Alzheimer)首次提出，而8年之后，

他才提出另一种形式相当不同的智力退化——第二种退化我们

现今均以他的名字作为病名(即老年痴呆症)。

     细微的脑梗塞可能会持续进行，不规则的大脑功能逐步退

化，也可能会进行10年以上，直到大中风或其他致命情形产

生为止。

     中大脑动脉引起的中风，会造成脸部与梗塞部位对侧肢体

感觉的虚弱与丧失。此种梗塞也会引起失语症(aphasia)——

丧失表达能力——虽然理解能力还保存着。其他血管的阻塞则

会产生相当多不同的症状，不只关系到该血管之供应区域，也

与附近未阻塞血管所供应的养分量有关。语言与视觉障碍、瘫

痪、感觉丧失、平衡异常——这些都是中风最常见的症状。

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      大型中风常导致昏迷。如果中风的范围过大，或引起了其

他的并发症，如血压降低、心脏衰竭或心律不齐导致心血输出

量降低，那么恢复的机会就很小，而且缺血的范围会增加。如

果范围够大的话，脑组织就开始肿胀，而由于在固定范围的头

骨内受到挤压之故，肿胀的脑组织就会顶到覆盖于其上的脑膜

与头骨，而遭受更进一步的破坏；而且有部分脑组织被往下推

至分离大脑与脑干的脑膜——脑干被认为与身体的自发机制，

如心跳、呼吸控制、消化与膀胱功能等有关。当此种情形发生

时，压力造成脑干的心跳与呼吸控制中枢损坏，使病人发生心

律不齐 、心脏衰竭或呼吸衰竭后立刻死亡。

       因中风而死的20％的患者(在高血压性脑出血中，比率更

高)， 维生功能丧失只是许多可能致死机制中的一部分。如果

脑组织伤害范围够大的话，所有正常的控制机制都会失常。如

果原来就有糖尿病，有时情况会更难控制，血液酸度会上升到

使生命无法维持的程度；胸壁肌肉瘫痪会使肺部功能受损；血

压可能会上升至危险的高度——这些都是大中风最常见的一些

致命并发症。

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      而我祖母离世的方式是——肺炎。除了皮肤之外，老人的

肺部在我们被污染的环境下所受的蹂躏，比任何其他器官都要

多。不论是污染造成肺部弹性丧失，还是由于正常的老化过程

，肺部完全充气与排气的能力下降。将黏液排出的能力变弱，

而且已经变窄的气道，更容易被一些碎屑物所塞满。由于无法

在细支气管中维持适当的湿度与温度，情形会变得更糟。老人

免疫功能的下降导致局部抗体减少，会使上述身体机能衰退的

情形更加复杂。

      肺炎致病菌蛰伏着，等待那早已受损的老年人免疫系统再

受一击。昏迷是最佳的盟友，它夺走了清醒时每一种抵抗病菌

侵略的方法，甚至连像咳嗽反射这样基本的安全措施，都被昏

迷摧毁了。在平时，任何一点的回流或是异物侵入气道，都会

立刻被用力排出，但现在这些东西却变成了细菌成功侵入呼吸

组织的载具。肺泡此时更加肿胀，且被发炎所破坏，使得正常

的气体交换无法进行，导致血中含氧最下降、二氧化碳上升，

直至无法再进行维生为止。在氧气量下降至一个临界点以下后

，脑细胞便死亡，而心脏便产生纤维颤动或停止跳动。肺炎胜

利了。

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      肺炎的毁灭性攻击，还有另一种方法——它以肺内腐败的

大本营为散布细菌的中心，这些行凶的细菌就能进入血液，散

布至身体各器官。此种情形医生称之为败血症，一般人称为毒

血，会造成一连串引起心、肺、血管、肾、肝衰竭的生理反应

。造成血压剧降至休克的程度，然后死亡。在患败血症时，即

使最强的抗生素，也不是细菌压倒性攻击的对手。

      无论最后是肺炎、心脏衰竭或是难以控制糖尿病引起的酸

血症，中风总是与老年一起出现。中风只是末期脑血管疾病宽

广范畴中的一部分，虽然有可能使病情更加严重，但绝不可能

在已被决定的病程中停止。汤玛士.布朗著作1845年版的编者

亨利·贾狄纳(Henry Gardiner)，曾在后记中引用17世纪文

学家法兰西斯·夸尔斯(Francis Quarles)的一句话：“人类

有力量去加快或缩短人们的生命，但却无法延长或扩展人们的

寿命极限。”之后，夸尔斯睿智地附注：“他最多只有延长生

命之烛火的艺术，以获得大利益。”世上并没有方法能阻止老

年人去面对其最终的结局，但生命中的成就，虽无法增加生命

的量，却能改善生命的质。

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                           无解的老化之谜
      许多医生(尤其是大部分时间花在实验室者)与统计学家

—样不相信老者死于年老的必然性。如果他们读了我祖母生

命最后几天的有关叙述，他们会毫不怀疑地指出肺炎与其他

感染，终究还是85岁以上老人的第二大可确定死因，而第一

是血管硬化症。我祖母两者皆罹患，因此他们可能会宣称祖

母的死证明了他们的观点，还会主张激烈介入性治疗以延长

寿命。对我而言，这巧辩的意味，远超过科学意义。

      我承认这些医生们眼光的正确与透彻，但有许多证据显

示生命确实有其天然、固有的限制。当到达这些限制时，即

使没有特别的疾病或意外，生命之烛火也会熄灭。

      幸运的是，许多专门照顾老人的临床医生已了解到这一

点。老年医学家对分割老人的病变所做的伟大的贡献固然值

得我们喝彩，但他们将同情心带入工作中，则更应赢得我们

的尊敬。我最近和母校的老年医学教授欧.库尼（Leo Coon

ey）医生讨论过，他在信中以精简的文字综合了他的观点:

     大部分老年医学家，都坚决主张不要使用激烈的介入性手段

来延长病人的寿命。老年医学家总是对肾脏科专家为老人实施血

液透析、胸腔科专家对没有生活品质的老人实施气管插营、甚至

外科医生在病人因腹膜炎而死时却执意要动刀……等等这些做法

提出挑战。

       我们希望改善老年人的生活品质，而不是去延长寿命。因

此，我们希望看见老人们尽可能过着独立而有尊严的生活。我们

的工作是减少尿失禁、控制意识混乱、帮助家属处理老年痴呆症

等疾病。

weiaizhou

      基本上，老年医学家可视为老人的第一线健康保护者，因

为我们这一代并没有“熟知病人就如熟知疾病”的老家庭医生

。如果一个老年医学家是专科医生的话，他的专精领域就是整

个老人。至1992年底．美国只有4084个合格的老年医学专科

医生，但却有1．7万多名心脏科专科医生。

      有人或许会质疑我“生命的自然极限几乎不容改写”这一

说法中的部分证据。事实上，有许多精密的实验。已开始在一

些身体健康的老人身上进行。在那些研究中，他们评估一些没

有罹患任何会影响正常功能疾病的健康男人和女人，其年龄所

造成的身体功能上的改变。而结果正如我前面已说过的——无

论有没有发生任何事情，老化的过程仍持续地进行。老化可说

是既独立又与疾病相依存的过程；就后者而言，它会造成疾病

，而疾病也可能会加速老化。但无论有没有病，身体都在持续

的老化中。

      我与老年生理研究者的分歧，在于治疗的哲学。当一个疾

病可以用命名的方式来确认时，疾病造成的破坏就成为治疗的

目的，而且也蕴含了治愈的目标。所以，现代科学训练下的医

生也成为专科医生。无论他宣称自己是如何热切地想解决人类

之痛苦，也无论他多有诚意，一般的专科医生都被疾病这个谜

所吸引，而且渴望去征服那些在他那追根究底的心中所存留的

疑难问题；无论是研究工作者还是临床医生，都是如此。在生

命的两端——老年与儿童病人中，若能被相当于家庭医生的人

指导照顾，那是相当幸运的。

聋瞎道长

呜呼哀哉，

weiaizhou

      疾病的诊断以及用智慧来寻求克服之道，正是促使每个专

科医生专精于所长的动机所在。他们被病理学所吸引，当面对

着无力治疗的必然性时，这些有志于成为治愈者的人，却常常

退却了。如果一个谜在本质上就是无解的，那么它只能够捉住

极小部分“只治疗特定器官与疾病”的医生的兴趣。而老化既

不可避免，又是无解的。经由给予病状一个科学名字，太多老

人们求助的专科医生，仍停留在他们自己的谜中走不出来。他

们也相信他们给了病人某种希望，虽然结局总是证实这样的希

望是虚妄的。
      身体内在的老化程序不可避免地造成个体逐渐接近死亡，

有可疑之处吗?我们整顿力量去对付埋伏在周围的危机的能力

每年都在下降，有可疑之处吗?这种能力的下降，肇因于我们

的组织与器官的能力逐渐变差，有可疑之处吗?组织、器官功

能变差，是由于正常结构与功能耗损之故，有可疑之处吗?一

般性的耗损，无论在人或机器，都会使其丧失功能、停止运作

，有可疑之处吗?难道杰弗逊不知道自己在说什么吗?

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      杰弗逊达观的表达，事实上已有千年以上的历史。在中

国甚至全世界最早的医书——黄帝内经(约3500年前完成的

书)——这位神话君王，曾向一位叫做歧伯的医生请教有关老

年的知识。这位学富五车的医生告诉他：


          当一个人老化时，他的骨头会变得像稻草一样又干又脆(即

    现代的骨质蔬松症)，他的内松软下陷，而且胸腔中有许多空气

    (即现代的肺气肿)，胃部常感疼痛(即慢性消化不良)，心脏常

    感不适(即心绞痛或慢性心律不齐中的扑动)，颈背与肩部顶端

    常会挛缩，身体时感发热(通常是泌尿道感染造成)，骨头干枯

    无肉(肌肉质量减少)，眼睛鼓出且松软易陷。当肝脏的脉动可

    被看见（右心衰竭），但眼睛确无法分辨细缝时（白内障），

    死亡就即将降临。当一个人无法战胜疾病时，寿命的极限就可

    预期了，而死亡的时刻也就来临了。