第一跖骨底动脉解剖

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第1跖骨颈部跖侧动脉分布及吻合的临床解剖研究
李常辉  王增涛  钟世镇
【摘要】 目的：研究足底第1跖骨颈部附近的动脉吻合特点，为临床涉及该部位动脉的手术提供解剖学依据。方法：随机选取12侧成人足标本，动脉乳胶灌注，制作血管显微解剖标本以及碱腐蚀标本，对第1跖骨颈部跖侧的动脉分布及吻合进行观察。 结果：在第1跖骨颈部跖侧，由第1足心动脉向胫侧和腓侧分为两终末干，两者与第1足心动脉主干呈‘Y’型分布。两个终末干在长屈肌腱下，分别向胫侧和腓侧分为上行支和下行支，两侧的上行支和下行支分别与各自的发起动脉又各自形成一个‘Y’型。以上三者形成立体型的“3Y吻合”。第1跖骨中远1/3处，还有第1跖骨胫侧动脉自第1足心动脉发出，该动脉也分为上行支和下行支，考虑到该处则共形成“4Y吻合”。结论：第1跖骨颈部跖侧的动脉吻合的参与血管较多，结构较复杂，本文中作者引入“3Y吻合或4Y吻合”，能够较好得描述该处的动脉结构特点。
【关键词】足  第1跖骨  足心动脉  
【中图分类号】R322.1    【文章标识码】A
在第1跖骨颈部跖侧附近走行和发出的动脉较多，各动脉之间的相互位置关系较为复杂。该处的动脉对于趾的血供有重要影响，特别是临床切取趾组织瓣及跖底皮瓣时具有非常重要的临床意义。关于该部位的动脉的分布，在过去的文献中有所描述[1]，但仍不够准确及完善，为此，我们进行了该部分的临床解剖学研究。

材料和方法
随机选取新鲜成人足标本12只，以红色水溶性色浆调配的天然橡胶乳浆从动脉灌注，结扎动静脉断端，将标本放入－30℃冰箱，放置3～4天, 待填充剂完全固化。其中选用3只标本用5％NAOH溶液制作层次腐蚀标本，其余标本进行血管显微解剖，观察第1跖骨颈部跖侧附近走行及发出的动脉分布情况及其之间的交通关系。

结果
第1跖骨颈部跖侧，第1足心动脉[ 2]的分支情况及其形成的吻合，其三维结构呈4个“Y”形。
第1足心动脉自足底深弓发出后，由第1、2跖骨间隙走行至第1跖骨颈部，分为胫侧和腓侧两终末干。胫侧干于长屈肌腱和短屈肌内侧头之间斜向胫侧跖底穿行。腓侧干于长屈肌腱和短屈肌外侧头之间斜向腓侧跖底穿行。胫侧和腓侧两个终末干与第1足心动脉主干在冠状面上形成第1个‘Y’型的结构，简称“1Y”。
胫侧干在长屈肌腱和短屈肌内侧头之间穿行约3.27±0.58mm(本研究统计数据)后，分成上行支和下行支2条终末支，胫侧干与其2条终末支形成第2个“Y”形结构，简称“2Y”；上行支从长屈肌腱的内侧缘斜向近端浅出，与足底内侧动脉内侧支[3]相吻合，下行支以往称其为趾胫侧趾底固有动脉，从长屈肌腱的内侧斜向远端浅出后继续沿第1跖骨底胫侧行向远端，越过第1跖趾关节，在第1跖趾关节稍远处与横动脉的近侧支相吻合。腓侧干在长屈肌腱和短屈肌外侧头之间向腓侧穿行约1.31±0.26 cm（本研究统计数据）后，在长屈肌腱的外侧分成上行支与上行支，腓侧干与其2条终末支形成第3个“Y”形结构，简称“3Y”。腓侧干上行支向近端与足底内侧动脉浅弓支[3]发出的第1跖底动脉在第1、2跖骨间隙相吻合；下行支向远端延续为第1趾底总动脉。以上各条动脉在第1跖骨颈部相互联系，构成“3Y吻合”。 （见图1、图2）
在第1跖骨中远1/3交界处附近，第1足心动脉发出一分支（第1跖骨胫侧动脉），从短屈肌内侧头与第1跖骨之间穿向胫侧，该动脉发出后随即分为上行支和下行支。上行支沿第1跖骨与短屈肌内侧头之间向近端走行，在第1跖骨内侧缘浅出，与来自跗内侧动脉、足底内侧动脉的分支在足内侧吻合，沿展肌、短屈肌与第1跖骨的胫侧间隙形成足内侧血管链。下行支向前内侧走行，绕过第1跖骨颈呈扇状分布于第1跖骨头的胫侧，与来自横动脉、趾腓侧趾底固有动脉以及趾腓侧趾背动脉的分支吻合成动脉网。第1跖骨胫侧动脉与其上行支和下行支形成第4个‘Y’型结构，简称为“4Y”，与上述的“3Y”吻合一起构成“4Y吻合”。“3Y吻合”描述的是与趾2条趾底动脉相关的血管吻合结构，“4Y”吻合描述的是第2跖骨颈部跖侧完整的血管吻合结构（见图2）。
12侧标本中有8侧（占66.67％）存在这种典型的“4Y或3Y吻合”；3侧（占25%）第1跖骨胫侧动脉的上行支和下行支不是共干发出，而是分别直接从第1足心动脉上发出，下行支的发起位置常位于接近第一足心动脉分为胫侧干和腓侧干处（见图3）；1侧（占8.33%）与第1跖底动脉相吻合的上行支未从腓侧干发出，而是从胫侧干发出后再转向腓侧从长屈肌腱外侧缘下浅出（见图4）。这两种变异虽未形成典型的“4Y吻合”，但动脉分支与走行方向并末有大的改变，抽象地来看，总体上仍然似“4Y吻合”。
“4Y吻合”处有关血管的外径见附表1。

附表1  “4Y吻合”有关血管的外径（mm）
动脉名称        X±S
第1足心动脉主干        1.33±0.37
胫侧干        1.02±0.10
胫侧干上行支        0.65±0.15
胫侧干下行支（趾胫侧趾底固有动脉）        0.78±0.18
腓侧干        1.18±0.26
腓侧干上行支（与第1跖底动脉吻合支）        0.68±0.14
腓侧干下行支（趾底总动脉）        1.10±0.22
第1跖骨胫侧动脉上行支        0.87±0.16
第1跖骨胫侧动脉下行支        0.68±0.20
第1跖底动脉起点        0.74±0.16
第1跖底动脉与腓侧干上行支吻合处        0.48±0.18



图1  3Y吻合
1。第1足心动脉     2。第1足心动脉胫侧干     3。第1足心动脉腓侧干    4。趾胫侧趾底固有动脉    5。胫侧干上行支       6。腓侧干下行支      7。腓侧干上行支        8。长屈肌腱（已掀起）
9。‘1Y’            10。‘2Y’                11。‘3Y’



图2    “4Y吻合”的位置和组成
1。第1足心动脉   2。趾胫侧趾底固有动脉  3。第1跖骨胫侧动脉上行支   4。胫侧干上行支   5。腓侧干上行支   6。第1跖骨胫侧动脉下行支   7。腓侧干下行支   8。第1足心动脉腓侧干  9。第1足心动脉胫侧干     10。第1跖骨胫侧动脉  11。第1跖骨头  12。长屈肌腱鞘  13。‘1Y’ 14。‘2Y’ 15。‘3Y’ 16。‘4Y’



图3  第一跖骨胫侧动脉下行支发起位置的变异
1。第1足心动脉    2。第1足心动脉腓侧干    3。第1足心动脉胫侧干   4。第1跖骨胫侧动脉下行支     
5。第1足心动脉胫侧干上行支     6。第1跖骨胫侧动脉上行支     7。第1跖骨头



图4  与足底内侧动脉内浅弓支的吻合支发起位置的变异
1。第1足心动脉        2。与足底内侧动脉内浅弓支的吻合支         3。趾胫侧趾底固有动脉               
4。与足底内侧动脉内侧支的吻合支      5。第1跖骨头


讨      论
一、第1跖骨头跖侧近端有关动脉的解剖学名词
第1跖骨头跖侧近端各动脉在不同的文献资料中的称谓都不尽相同。发自足底深弓，走行于跖骨间隙跖侧的动脉，许多文献中称为“跖底动脉”[4]－[5]。本文根据解剖学名词审定委员会发布的《人体解剖学名词》（1991），称之为足心动脉。在跖底区浅层，足底内侧动脉发出4条血管与由足底内侧神经发出的3条趾底总神经、1条趾胫侧趾底神经伴行。这几条与趾底总神经伴行的血管，以住由于临床应用较少而文献中较少提及，本文根据我们近年来的解剖与临床应用并参考国内外相关文献以及考虑与手掌区血管命名相对应，认为称其为“跖底动脉[6]”较为恰当。 “跖底动脉”在跖骨颈部与相对应的足心动脉的“Y”型结构的上行支吻合，这一吻合在当前临床上具有重要的意义，跖底皮瓣逆行转移修复趾腹与趾端创面利用的就是“跖底动脉”与足心动脉的这一吻合。第1跖底动脉发起处外径0.74±0.16mm，第1足心动脉发起处外径0.68±0.14 mm，两者在相向走行过程中的外径逐渐变细，血管最细的部位大约位于跖骨中、远1/3交界处，平均外径0.48±0.18mm，该处即两血管吻合处。
二、“3Y吻合”与“X吻合”的比较
以往文献中将第1跖骨颈跖侧的血管吻合描述为“十字吻合”或“X吻合” [ 6]。“X吻合”仅仅是描述了短屈肌深层的血管结构。本研究发现，该部位的动脉构成远较这种描述复杂，且该处的吻合并非处于一个平面中。“3Y吻合”或“4Y吻合”能够更形象地从深浅两个层次立体地描述该区域血管的分布和吻合情况。
三、“3Y吻合”与“4Y吻合”的临床意义
    3．3．1第1跖骨跖侧与胫侧的浅层组织中有3条血管链：第1跖底胫侧血管链、第1跖底腓侧血链、足内侧血管链，它们分别是跖底、趾底、足内侧与趾胫侧组织瓣的营养血管，“4Y吻合”是这3条血管链的重要组成部分。第1跖底血管链由。。。。。。。第2   。。。。。足内侧血管链，，，，，，，，，，。3条血管链通过“4Y”吻合相互连通，进而与足底内侧动脉、足底深弓、足底外侧动脉、足背动脉、第1跖背动脉、趾胫侧趾底动脉及趾腓侧趾底动脉交通。临床上进行组织瓣移植或转移时，单纯1条或2条血管链对该区的血供不会造成很大的影响。
3．3．2 “4Y吻合”是第一跖底与趾多条血管的交汇处，“4Y”结构的中心血管是第1足心动脉，“4Y吻合”结构严重破坏时，有可能引起严重的后果。如：以往行第2足趾或趾组织瓣移植时，若第1跖背动脉3型，有一种术式是足背动脉、足底穿支、第1足心动脉、第1趾底动脉与趾腓侧趾底动脉或第2趾胫侧趾底动脉连续解剖游离，这种术式破坏了“4Y”结构，容易使3条血管链中断，影响趾血供，严重者会导致坏死。虽然有人术中解剖游离第1足心动脉时试图小心保护“3Y”或（和）“4Y”结构，以使第1跖底胫侧血管链与足内侧血管莲保持连续，以保证趾血供，但当“3Y”甚至“4Y”存在变异时，3条血管链均中断，加之第1跖背动脉缺如，这种情况下趾坏死的可能非常大。
3．3．3  “4Y吻合”中的“4Y”主要供养中趾胫侧。。。。。。。。。临床意义：日常工作中趾胫侧皮肤易受挤压与磨损，趾跖中关节的手术切口也常在趾胫侧，逆行足内侧皮瓣轴心血管与旋转点。。。。。。。。。

参考文献
[1] 顾玉东，王澍寰，侍德  手外科学[M]. 上海：上海科学技术出版社,2002：658
[2] 解剖学名词审定委员会  人体解剖学名词（1991）[M].  北京：科学出版社 1992：162
[3] 蔡锦芳，丁自海，陈中伟 主编  显微足外科学[M].  济南：山东科学技术出版社，2002：542
[4] 高世廉 实用解剖图谱（下肢分册）[M]. 第2版  上海：上海科学技术出版社，2004：285
[5] 徐达传，钟世镇   足趾游离移植再造指有关血管名词的商榷[J].中华显微外科杂志 1994，3：226
[6] 徐达传，钟世镇，高崇敬，等 第一跖底动脉的外科解剖[J]. 中国临床解剖学杂志 1986，4 ：65-68
[7] 顾玉东 主编  临床显微外科学[M].  北京：科学技术文献出版社，2002：247，255

drcaoyf

沙发了，不错的东西！收藏了。

junggg177

顶顶顶顶

xchd1

解剖作的漂亮

xyf536

谢谢王教授。顶顶顶顶!!!!!!!

541115924

魏晓磊

非常漂亮

wanghua791128

超好的图，强烈支持

shicheng770206

谢谢王教授。顶顶顶顶!!!!!!!

haowenroger

谢王老师！

雪月星空

不错，收入囊中．

强子

很好的资料，一定要好好学习，能多发一些就更好了，谢谢！

陶海磊

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lzl789

王主任辛苦了！

XY9418

学习，谢谢

yrlj

冬虫草

仔仔细细的看过，

心有刀

谢谢王教授，顶顶顶！！！！！！

shl

好东西啊

cbtswk

很完美
学习了