求教！Lisfranc关节损伤、足背皮肤坏死的II期治疗

wxzhjlfs

患者，男，68岁，右足被装载机压伤；右足Lisfranc关节损伤、右足背动脉损伤、右足及踝部皮肤撕脱伤。

[ 本帖最后由 wxzhjlfs 于 2008-6-20 00:41 编辑 ]

wxzhjlfs

考虑选用带宽皮蒂的小腿侧皮瓣有可能安全一些的原因如下：
1、因足背、踝皮肤广泛潜行剥脱，踝上10厘米内的皮肤潜行环形剥脱，踝部皮肤的血管吻合网破坏严重，再加之胫前A及胫后A在足部形成吻合弓已被破坏，即便是二期手术时其血供有所恢复，近位可用皮瓣大概只有切取小腿外侧皮瓣，利用胫后A及腓A在后踝上形成的吻合支为血供(一旦术中判断此吻合支缺如，只能放弃此术式)，腓动脉是必须切取。
2、单纯的宽皮蒂并不能增加多少其成活的面积，带宽皮蒂意在于蒂部带腓肠神经，二期腓肠神经足踝部血管吻合网应有所恢复，虽不足以提供腓肠神经营养皮瓣逆行供血，却可以为所切取的小腿外侧皮瓣辅助供血，以确保皮瓣成活。对老年人此类手术选取术式还是保守一些为上策。
3、用老年人的吻合支一类的小血管逆行供血并不可靠，从再植手术中在显微镜下对老年人血管情况观察有此体会，当然这仅是个人之见。
当然这仅是手术设想，就其可行性有待于进一步分析认证。就此方案实际的可行性，还请您多提供宝贵建议!

[ 本帖最后由 wxzhjlfs 于 2008-6-22 00:42 编辑 ]

wxzhjlfs

病例说明：
      1、患者，男，68岁，右足被装载机压伤。
      2、右足跟后外侧还有一斜行挫裂伤口，长约8厘米，伤口内可见腓肠神经，足跟后外侧伤口与足背伤口相互贯通；足背及踝部皮肤广泛潜行剥脱，足底皮肤部分剥脱，踝上约10厘米皮肤环形潜行剥脱，趾短伸肌及骨间肌部分挫灭。
      3、足背动脉及其分支(第1跖背动脉及足底穿支)挫伤严重断裂，一期手术没修复。
      4、因一期手术中对其皮肤失活边界判断困难，清创关节及骨折复位内固定后，部分关闭伤口，待术后皮肤成活边界清楚后再行二期治疗,皮肤坏死图片是术后7天的。
分析与思考：
     因踝上10厘米内的皮肤潜行环形剥脱，右足跟后外侧还有一斜行挫裂伤口，腓肠神经正位于伤口下，足背及踝部皮肤广泛潜行剥脱，足底皮肤部分剥脱。根据一期手术时探查分析术后前足存活、足底组织及足背皮肤存活部分其血供只来源于胫后动脉。
     足背皮肤坏死及缺损区的二期治疗方案如何选择？
     1、选用游离皮瓣？患者毕竟是年近七旬的老人？…
     2、小腿的皮瓣还有哪个可用？内踝上皮瓣 小腿内侧皮瓣 外踝上皮瓣 腓肠神经营养皮瓣 ……
     3、小腿外侧皮瓣？？？
     
     请王教授不吝赐教，下一步的治疗方案？  也请各位同仁提出您的宝贵建议!
     在此深表感谢!!!

[ 本帖最后由 wxzhjlfs 于 2008-6-20 00:45 编辑 ]

王道明

用小腿内侧的胫后动脉皮支皮瓣应当可以修复

手外刘医生

腓肠神经皮瓣修复可以的

手外刘医生

腓肠神经皮瓣

wxzhjlfs

感谢你的回复!!!
如果没有以下原因，我首选是腓肠神经营养皮瓣。
因踝上10厘米内的皮肤潜行环形剥脱，右足跟后外侧还有一斜行挫裂伤口，腓肠神经正位于伤口下，足背及踝部皮肤广泛潜行剥脱，足底皮肤部分剥脱。
对于这种皮肤广泛潜行剥脱的病例，二期选用腓肠神经营养皮瓣，蒂部血供来源问题，我毫无经验。
在此之前曾多次拜读你关于腓肠神经营养皮瓣应用，从中也学习到不少东西，你此方面经验丰富，能否提供点参考？
非常感谢!!!

789456123abc

wzt

原帖由 wxzhjlfs 于 2008-6-19 21:00 发表
病例说明：
      1、患者，男，68岁，右足被装载机压伤。
      2、右足跟后外侧还有一斜行挫裂伤口，长约8厘米，伤口内可见腓肠神经，足跟后外侧伤口与足背伤口相互贯通；足背及踝部皮肤广泛潜行剥脱，足底皮肤部分剥脱，踝上约10厘米 ...

      首先，这例手术做的很成功，挫伤这么严重，骨折复位的很好，皮肤也大部分成活了，很不错。
   考虎到患者的年龄，我觉得手术应该偏保受一点的好。
   手术方式有三类：一是培养创面植皮；二是皮瓣转移；三是皮瓣移植。
   到底是选用何类手术，还是听听患者的意见。

wxzhjlfs

多谢指教!!  所见略同，这个病人正在治疗中，由此引发了许多思考……
如果创面最终不能以植皮方式解决，下一步考虑选用带宽皮蒂的小腿侧皮瓣可能安全一点，当然这首先还是要尊重病人的选择。

[ 本帖最后由 wxzhjlfs 于 2008-6-21 22:48 编辑 ]

wzt

皮瓣成活面积大小，的确与蒂部宽窄有关，但更主要的是蒂部组织中的供血血管的粗细。带个宽的皮蒂并不可靠，可靠安全的方法是带腓动脉。

wzt

看到那么多的医生被很多错误的观点所蒙蔽，觉得应该利用手外科网这个阵地与大家讨论一下这个问题。
     目前我国显微外科有一种怪现象，大医院里的大部分显微外科专家们早已多年不做显微外科手术了，但是却经常在显微外科学术讲坛的最高位置上大家做报告，而听他们报告的人就像学圣经一样虔诚地不容半点怀疑地全盘接受。
     楼主所讲的大家都会觉得很正确，很有道理。但其实以目前的显微外科研究的最新进展来看，所讲的三点都是不正确的，在临床上很可能误导大家。
     如果有时间，我们应该在这里和大家一点一点是分析讨论。希望参加过显微外科高级研修班的学员，也积极地发言。
     首先要析一下大家最看重的也是目前最火的皮神经营养血管皮瓣。皮神经营养血管的这个名字本身就易让很多的人误解，以为皮神经的营养血管对皮瓣有很大的贡献。这是错误的。从某种程度上讲，目前把皮神经营养血管皮瓣的概念炒作的这么热，其实就是在炒作概念。
    现在皮神经营养血管皮瓣已经不是很热了，现在热的是穿支皮瓣，让人感觉穿支皮瓣是一种新发现的皮瓣似的，其实不然。有关这个问题，另文讨论。
    我们不要急于定论，事情越辩越明。
    我想先请楼主回答一下什么是皮神经营养血管皮瓣。定义搞明白了，才好交流，也才可以讨论。

wxzhjlfs

感谢大家的帮助，使我学习很多知识，也思考了很多……
此病例后来就是这样的，详细分析病情实际情况以及各种治疗方案的优缺点，并如实向病人解释后，遵循病人的意愿和选择，做了以下治疗。
这仅仅是临床的一种治疗方法

[ 本帖最后由 wxzhjlfs 于 2008-8-4 01:16 编辑 ]

hage506

新手愚见；
皮神经营养血管皮瓣是指借助皮神经周围及皮神经内血管网为供血的皮瓣。其解剖学基础为：人体皮神经营养血管一般起自深部主干动脉的血管皮支，通过神经旁血管网与神经内血管网的相互连接吻合，形成一广泛沟通的纵向链式的皮神经血管丛，其与深筋膜、皮下组织血管网、浅静脉干血管网及皮肤血管网沟通，形成以皮神经为轴心的纵横交错、深浅结合的多层次的来源型血管网。轴型皮瓣一般分为直接皮血管皮瓣、肌间隔皮血管皮瓣、主干带小分支皮瓣、肌皮血管皮瓣，都有明确的供血源头，其下肢的一些皮神经营养血管皮瓣逆行转移其供血源头多靠下肢主干血管的穿支交通供血的，只是在临床解剖过程没去解剖其供血的穿支，也可以认为是穿支皮瓣。个人理解皮神经营养血管皮瓣所指的剖学基础是指皮瓣面区域的血管分配方式，而穿支皮瓣靠穿支间形成链式吻合来形成皮瓣面区域的血管分配。只是皮瓣设计的轴线有所差异。

北剑

若干年以后，可能不会再有皮神经营养血管皮瓣之类说法，而血管链式结构的原理将深入人心。

poseidon

韦加宁图谱 不知道会不会阐述这些问题

xiyuhuanghun

nuoya1000

可惜了，我曾做过一个68岁的游离股前外皮瓣修复小腿内固定，关键点是吻合血管耐心一点，都采用外翻缝合好了。