医改一：医改那点事儿

 

看了廖厅的一些文章，看了一些关于医改的视频，看到一些专家学者为医改争的面红耳赤，斯文扫地，我觉得我必须写一些关于医改的东西来解释一下医改所存在的问题和个人关于医改所秉持的观点。如果可以，请廖厅转发温总及全国观众。（注：可能我没有这种资格，但是我看到专家学者们这么用心去探讨医改，我觉得我作为一名医务工作者，我必须把我觉得正确的东西提出来，或许有用。注：本人目前为湖北省某乡镇卫生院医生。）

《先行一步》医改：参入人：周子君，廖新波，石述思，王福重。

这是激发我写这篇文章的原动力。说实话，看完这个视频，我很痛心，是彻夜彻夜地痛心。

痛心一，石述思，王福重对我国目前医改所持的观点及信心，这说明目前医改让民众很失望。注：王福重需要对“医生职业道德最差”这句话负责。

痛心二，周子君对门槛费都解释不清楚，无疑这也是医改失败的原因。注：周子君说的用七万块请社区医生的事情并不属实，他说的三甲医院护士工资高的让人无法想像是夸大其词。（可以这么讲，没有一家医院的护士工资会高过一万块一月，那么用不敢想像这个词有过其实。）建议周子君同志必须向媒体澄清事实。

门槛费解释：这是扼制门诊病人抢占住院病人有效资源的一种手段，说简单点就是防止大量只需要在门诊治疗就可以的病人入住住院部，使本就有限的住院资源变的更为不足。（那么政府想全报很简单，降低十个百分点就可以不要门槛费全报销了，但是这会严重影响前面说的那个机制。——天津电台的那个音响师，你听懂了吗？）

医改这点事儿二：我所认识的医改。

医改是件小事，怎么让我们的政府越改越麻烦，越改越失民心，越改越让群众不满意？那是因为我们的政府没有抓住事情的本质，只是在做表象工作，所以在全国投入都那么多那么大的时间、人才、财力、物力，在新农合全民参入的时候，会有那么多人不满意，那么多事情解决不了。

首先温总理的“群众高不高兴，群众满不满意”的判断标准是严重错误的。（好端端的人生了病，谁会高兴呢？）

陈竺只是分析师，而我们的廖厅却是只看到了表象，一点办法也没有。但廖厅长比陈部长敢说，选部长我投你一票，因为这是我们继续从医的希望。

我就说两句，不知对否。

我们现在所看到的医疗问题有三个，就是大家看到的也公认的“看病难，看病贵，医疗（主要是医患关系）关系恶心化。”我也不否认这三点，那么我来解释一下这三者之间的关系。让我们明析一下思路。

三者关系是相互依存的，但难是根本，贵是关键，关系恶化是具体表现。也可以这么讲，没有看病难，就没有看病贵，而医疗关系恶化也会相应减少。然而这个难的问题政府想解决大概要三十年，贵要十年，关系恶化则要二十年。

看病难的主要矛盾是：人们日益增长的健康需求和相对较少的医疗服务资源之间的矛盾。而次要矛盾就很多。包括陈竺分析的真难假难，包括城乡差别，包括交通方面也包括新医改后门诊报销手续繁锁等等。而造成主要矛盾的主要原因有两个:

一是政府错误的市场导向作用，二是没有完全开放医疗市场和解放医生。

一、错误的市场导向作用。

纵观全国疗关系恶化，医疗争议增多，医疗纠纷频频出现过激行为，数近十年犹为突出。而我们通常所认为的人民的法律意识增强，医患双方对疾病的认识出现偏差等原因固然有，但不是主要。而主要矛盾仍然是：人们日益增长的健康需求和相对较少的医疗服务资源之间的矛盾。

为什么这么讲，用我们省和我们县的医改举个案例说明一下。

我们县是2004年下半年开始征收合作医疗的费用，也就是说真正的合作医疗政策是从2005年开始的，而医疗纠纷高发是从2007年开始，我所在的乡镇卫生院年毛收入从2003年的98万上升到2010年的470万。住院病人从2001年的不足60人次上升到2010年的1800人次。医护人员从2001年的36人上升到2010年的61人（我说的61人还包括后勤的包括公卫人员）。

从上面例举的事实来看，病人、收入的增长和医护人员的增长是不成比例的。而这样就造成了医护服务患者不满意，因为病人多而医护人员少，医护人员暂时还不能适应过强过高的劳动强度。这样同样也可能出现一些医疗差错，而发生在病人身上将是永远不能弥补的。

病人突然增多是怎么来的？答案只有一个：新农合。（当然我这里并不是说新农合的政策不好，相反，新农合是一个非常好的政策，他给我们引来了病人，引来了政府投入，引来了民间资金。同时也增强了群众的健康意识。）

而在市场经济在医疗方面还没有完全萎缩，医护人员没有绝对增长的情况下，我们老百姓的健康意识被政府的新农合政策一下子诱发到极致，出现病人暴增，那就会出现一个结果：人们日益增长的健康需求和相对较少的医疗服务资源之间的矛盾。而这也导致了看病难（病人多，就诊次数多，医护人员少），看病贵（医疗市场化没有萎缩，而没有完全开放的医疗市场还没有形成竞争机制），而医疗关系恶化（患多医少服务难以提升，这种陡然增加的就诊率医护人员还不能适应或无法适应）。

最终我们的温总理处处检查的电视报导是一片大声叫好，这边却是学者专家争的面红耳赤，对政府对医院失去信心，包括王福重，包括石述思，也包括周子君和我们的廖厅长。为什么？这种检查你能不叫好吗？我们的廖厅长会不叫好吗？这种有组织有上传下达的检查，这种谁人都认识的温总理来检查你能不叫好吗？这也包括我们廖厅所写的“惊呆了”——粤西进医院要钱的事。你傻乎乎的教别人要怎样要怎样，别人点头称是，你走了，又完全是另一套，难道我当你面说，这样不行，进我医院，那你得给我院长两万块钱，不然我当这个院长干什么吃啊？这样算好的，有良心的院长帮你弄个编制，算是正式工，没良心的你就是一个合同工，临时工而已，你能把我怎么啦，进是你自己要进的，钱是你自己要给的，与我院长有什么关系？而我说我没收你又有什么证据？这正如廖厅你在博客里群情激昂，回到单位还得照章办事——医生照样看病，病人照样吃药，廖厅照样处理公文。

而这次医改交给温总理的真实答卷是：人民不高兴了，群众不满意了。所以我们坚定的说，我们这次的医改是场闹剧，他的失败是必然的。我们要敢于承认自己的错误。

医改中有没有成功的一点？有。新农合。他增强了农民的健康意识，他同样也为我们的医疗争取了大量的资金。也有可能成为我们将来实行第三方付费垫定基础。

医改中有没有最失败的一点？有。那就是基本医疗服务和居民健康档案。1、基本医疗服务夺走了我们基层将近两百万的医护人员看病的积极性，使这么大一批人少看病，而这将加重人们日益增长的健康需求和相对较少的医疗服务资源之间的矛盾。使看病更难，这也是王福重说的这叫医院吗？那是转诊中心。这也是一些网友说的，是医生在给病人看病，还是官员在给我们医生看病？2、没有明白健康档案的真正用处是什么：我们廖厅的《纸质档案何时休》应该是虚假档案何时休。我们政府制定这项方案的初衷是好的，但是错误出在哪儿？把他当成一项政治任务来转嫁给医院，医生。政治任务的缺点是过于强求单位时间内的任务完成量或率。这才是假档案的真正源头所在。我们算一下，一个三万人的乡镇（因为建档人主要是乡镇卫生院嘛），能够建成真实有效档案的人是医生，而三万人的乡镇医生大约在10——15人左右，建一份三人口的（都在家的话）完整有效的健康档案大概需要60分钟（还需要一名护士，因为要检查的项目很多）左右，那么全院医生满勤8小时，不看病不做其它事，外出人员全在家的话大约需要100天。而这么大的工程中对公卫有用的只是统计慢性病发病率，对于医生和病人来讲有用的是既往史。而在全国没有联网的健康档案来讲，这些个既往史是毫无用处的。

我们试想一下，我们现在全国的医护人员大约是六百万，如果是六千万会是什么样？看病会有这么难吗？结论是，当然不会。

（注：这个问题靠合法“走穴”，也就是多点执业解决不了的，因为医生在单位时间内只能为一个病人服务，他不具备有批量生产性。）

我们再试想一下，如果我们开放全国的医疗市场，就像是当年开放供销社一样开放，就像目前开放药市一样开放，我们看病还会有那么贵吗？结论是：当然不会。

（注：我们比较一下深圳个体诊所和河北武安市里的诊所的区别，同样是诊所遍地开花的城市，看病深圳贵而武安便宜，为什么？消费不同？杂费不同？当然有这方面的原因，但这不是主要原因，而主要原因是许可证的来源不同。深圳许可证大多是转让而来，这其中有官民勾结的专买专卖关系也有真正的转让，而真正的转让之后的变更，包括更名，更改地址和执业范围会有大量的资金投入。这其中最不合理的是诊所不能私下转让，不能租赁和相互之间要间隔500米的规定。而不能转让的规定显得犹为突出，这使得官本位成风，私下交易难度增加导致了执照空转费用增加，目前深圳一个最小诊所的空转费，也就是光执照的转让大约需要30——36万左右，这也就为看病贵埋下了伏笔。间隔500米的规定助长了劣势竞争，因为人的居住本来就不是均匀分布的，而均匀分布诊所显然是错误的，这其一；那么先开诊所占得好码头的人或者说与官员关系好，更或者官员有干股的诊所有垄断之趋，这也加重了贫富差距，这其二。如果我们像商店一样开诊所，或者像药房一样放开诊所，那会怎样？）

所以我认为，看病难，看病贵，医疗关系恶化的根本是看病难，而其主要矛盾是：人们日益增长的健康需求和相对较少的医疗服务资源之间的矛盾。

说完了看病难，我们再来说说看病贵。

用陈竺的话说，看病贵有真贵，有假贵。我们避开假贵说真贵，因为假贵时间一到会自然灭亡，而真贵我们不找到他的主要矛盾，不施行方法干予是永远也不能解决的。

我认为看病贵的主要矛盾是：过度发达的诊断技术同相对单调的治疗措施之间的矛盾。（注：例如我们一个简单的没有合并任何严重并发症的肺炎有必要在微生物学上搞清楚他是细菌、病毒或是支原体衣原体感染的吗？这叫做非完全确诊率，我想廖厅的误诊率也应该改成非完全确诊率才对。因为老百姓认为的误诊是把肺炎看成肝炎，业内则认为误诊是把肺癌看成支扩。所以有了误诊门。）

看病贵的次要原因主要有：

1.       没有完全开放的医疗市场、没有形成有效的竞争机制，国家式的半垄断形式；

2.       没有医疗强制险（相当于交通强制险）和医疗事故定额赔偿机制（相当于交通事故中病死伤残的定额，而我相信医疗来的都是病人，应该就比这个更低才对，社会主义下的收费怎么能搞出来一个资本主义的赔偿呢？这也是民间资本不愿意进入医疗行业的重要原因。），医生害怕误诊都选用排除法诊疗疾病；

3.       没有一种第三方非政府主管的付费机制；

4.       未完全消退的以经济建设为中心的“具有中国特色的社会主义”理念，这样一种未将社会责任至上，没有形成市场竞争的以经济建设为中心的医疗体系当然也会为了抓收入为医疗事故频发，医疗关系恶化埋下了伏笔；

5.       药价虚高，药品回扣扰乱市场；

6.       通货膨胀；人民币贬值，国家没有藏富于民；

7.       其他……

因为看病难是基础，解决看病难就能解决看病贵，而政府大力投资社区的做法显然有效的只是小部分，大部分还是无用功，那么我所说的看病难的主要矛盾人们日益增长的健康需求和相对较少的医疗服务资源之间的矛盾显得犹为正确。

看病贵我们先说到这里，下边我们探讨一下医疗关系恶化。

医疗关系恶化中最为主要的是医患关系的恶化。医患关系恶化的根源还是“难”，这里不光是病人求医难，而医生给病人看病也难。那么他们的主要矛盾是什么呢？

我认为他们的主要矛盾是：医患双方对疾病诊、治中的信息强烈不对等。（这也是产生信任危机的原因所在。）

（注：目前我国的国民素质还没有达到一个认知科学的一个水平，心态好像也很浮躁，这也就像廖厅解释置换液而不是输液4天330公斤给王福重听，而他不相信一样。一个教授都不听另一个教授的科学而合理的解释，那老百姓怎么会听医生的解释呢？其实我在听贺银成讲课时说到一个凝血功能障碍的病人术后出血不止一天就输上一万多毫升血浆时就明白这个330公斤是完全可能的。何况他是置换液。同样王宝洺的声带癌他姐姐在王行凶后还咄咄逼人的要“所以然”，癌症，这个世界上都没有攻克的难题还需要我给你讲所以然吗？而这些同八毛门如出一辙。而悟本堂的出现也就顺理成章，不足为怪。时常我在想，假如开放了医疗市场，或者是徐文主任的挂号费是1000元一张，她们值这个价，而就算有医疗事故发生，责任在医院或是医生，我们是有这个钱赔的。）

而他的次要矛盾多如牛毛，数不胜数。

1.       根源是看病难；（50粒药丸哈佛最后的答案是错误的，那是资本主义国家坐山观虎斗的伦理，他的结果只会导致丛林法则的出现，属于医生的明哲保身；而我们是具有中国国情的社会主义国家，今天说西方怎么样，明天说西方怎么样，盲目效仿是错误的，那么这样一个人们日益增长的健康需求和相对较少的医疗服务资源之间的矛盾中的主要矛盾医疗资源短缺是我解决问题的根本。假设我们有150粒药丸会怎样？）

2.       关键是看病贵；（医生没有医强险，一旦出错医院和医生自己买单，那作为医生我必须要让辅检机器转起来，减少我的误诊率，多出利润空间，为不可知的赔偿存钱。不可知表示不可知的时间和不可知的事件以及不可知的数额。我们所生存的国家永远就是这样一个具有中国特色的社会主义社会：医疗上是社会主义社会的收费，赔偿上是资本主义的赔偿。说句过激的：把那些制定基本药物目录和零利润销售的纠出来，谁给你们的权力？要想零利润可以，先解决零赔偿！！！同样零利润销售带来的不仅仅是这方面，同样降价死和桔皮代板兰根事件，基层药品短缺等问题蜂涌而至。医改不是造航母，用物理的数学的计算就可以，他是你的儿子，教育要用心，婚姻不能包办，学习的专业你也不能给他选，不然，他的思想会很反动，生活也会不幸福。）

3.       媒体片面不实和非科学报道、误导以及没有给予他们相关法律制裁的结果。（缝肛门，八毛门，悟本堂等，难道《文涛拍案》凤凰台没有责任？难道《百科全说》湖南台没有责任？而这些光道歉是不够的，因为他已经赚足了收视率，提高了发行量，所以他们的道歉也只在最小的篇章里，后续报道也不一定有，有也不会在头版上。这是崔永元说的收视率是万恶之源。以我说，把这些台长社长牵出来，枪毙。这不过只是个玩笑，也不可能，但至少你这些歪曲报道过的媒体在真相出来后必须要在第一时间在你原来歪曲报道的版页以同等大小的字体阐述事件真相以及发生发展经过。并附以厅级以上行政机关的调查声明。）

4.       对医患纠纷中发生恶性事件的处理力度不够。（江西上饶事件，长安事件，徐文事件和前不久的潮州事件，这些事件的主要人物我们的口号是可以当场击毙，因为过激的事情只能用过激的方法来对待，或者不用审判直接执行死刑。例如1989年大学生暴乱，再如湖北省大约16年前饱受大家争议的“车匪路霸可以当场击毙”就在当时起到了很好的震慑作用。而所有取得执业医师或助理医师资格的人可以再取得其相应编号，取得编号的医师被袭击当以袭警论处。而警察必须查办，如江西上饶事件中，所有涉案警察必须撤职查办，永不为警。这些决定的前提是：重大致残死亡等或有重大争议的医疗事故必须交由法院处理，不得私了，而且其整个事件从报案到解决不能超过三年，违者庭长撤职，隔离审查。所以医强险<是我幻想的一种险，是取得了执业医师或助理医师资格的人，在合法的医疗机构行医，出现医疗事故需要巨额赔偿时所设立的一种强制保险制度，如同交强险>在这里会显得多么重要，他也会是药品零利润销售的基本保障。）

5.       患者不能勇于担责和医患责任不分明。医院过多地承担社会责任或者并不属于自己的责任。（有这样几个案例：患者A误服足光散，患者B误服高锰酸钾，患者C在医院买了瓶甘草糖浆，又在农机店里买了瓶除草药，结果回家因为年老看两瓶相似又不识字就误服了除草药，结果这三个人都到医院来闹事，你们猜猜哪个赔了钱？或者说有没有都没赔钱的可能？）

6.       矿难死亡赔偿模式。（某总理为工人讨薪，然后制定矿难死亡赔偿标准，这种结果最终致本身有病将可能死亡的人在医院奉行这个标准，你们要知道这个标准比交通致死还要高，因为目前矿难大约四十万左右。）

7.       和谐社会。（我们一昧地追求和谐社会，但却不知道和谐是有原则的，忍让是有底线的，十年间，医生惨遭人砍的事件屡屡发生，而今我们的徐文教授皇城脚下惨遭人砍，国务院不会不知道吧？我们的廖厅长只敢说我们的内媒哪里去了，而我要说，电视里说“我们医改要医护人员也满意”的温总理哪里去了？我们的陈部长哪里去了？可怜的廖厅长，你只是一个人在战斗！！！）

8.       计划生育。（计划生育让人的生命变的如此珍贵和脆弱。）

9.       医疗机构一元化。（我们感恩供销社的解散，于是产品多样，形式各异，购物方便，不再像现在的朝鲜，而我们的医疗卫生事业却不如现在的朝鲜，真糟糕。）

10.   医疗是一种非自愿消费，也是被动消费。而且是必须的，不像房子，我们可以不买或者不在大城市里买。（这是陈部长说的假贵，然而他却是医患关系恶化的引子，所以我们要求第三方付费。）

11.   举证倒置和侵权责任法。（十年前举证倒置为这些年医患关系恶化推波助澜，而现如今的侵权责任法也终将是明哲保身少看病，使病人看病更难更贵的导火索。）

12.   现行医院国家所有制和医生人事编制：我们好像是公务员，拿国家工资却没做事。（这种搞法更易出现官本位，进单位要钱，也会承担一些本不该是医院承担的社会责任，比如误服足光散赔钱等。进而衍变成患了喉癌治不好还要给个所以然来的咄咄逼人的趋势。）

13.   司法难走，闹而能赔，却没有严厉查办和制裁这些医闹者。（我们是怕停尸闹丧的和谐社会嘛。当我们让到没有底线和没有原则的时候，患者向我们举起了屠刀，于是有人失去了殖器，有人赖以做手术的手臂神经与肌腱被砍断，有人像潮州院长那样直奔黄泉而去。而我们的眼科博士齐梦月薪1700元，总理四下检查医改，掌声连连，叫好一片，我们的蹲点日记说徐文主任仍想上手术台，还想做手术，我估计那也只是国外的手术台，央视《医者仁心》那么好的电视剧只能悄悄地在八台放，部长先生下发文件让我们向那里边的医生学习，我不知道学习什么，学习挨打吗？正如那个耀眼的标题：下一个被砍的医生会是你吗？）

14.   ……

15.   无言，悲歌。

 

医改三：关键词与新亮点：

1.       主要矛盾；

2.       开放医疗市场解放医生；

3.       医强险；

4.       第三方付费；

5.       定额赔付；

6.       当场击毙和袭警处理；公安部必须配合执行；

7.       头版作真相回复；否则追究法律责任；

8.       必走司法程序不允许私了和三年的时间要求；

9.       查处并封闭通过不正当竞争扰乱医疗秩序的药厂、商；

10.   严格定时定量看病人，以保证质量，而解决医务人员不足是前提，而给予医生尊严与安全是让更多人学医的前提，这也就说第3和第6条很重要。

11.   等到医务人员充足时进行对收授红包及回扣的医生进行严惩，可以考虑调销医师执照，永不为医。

12.   其它等等等……