六、远处皮瓣

　　(一)直接皮瓣：创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面）使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时，当修复肌腱神经后，应在腹部身体其它合适部位，设计一直接皮瓣，将手部创面完全覆盖。待3～4周伤口愈合后，即可断蒂。晚近，应用薄皮瓣转移（即仅含真皮下血管网的薄皮瓣），断蒂时间常可提早至术后6～10天。

 

单Z与多Z成形术延长程度比较

五瓣成形术的设计与转移

　　（二）管形皮瓣：简称皮管，在选定的部位作二平行切口，其长宽之比，一般不超过2：1；在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为无创面外露之实心皮管（见图1－72（1）（2）（3））。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织，使两侧皮肤松动，将创缘直接缝合。或用游离植皮以修复创面（见图1－72（4）（5））。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3～4周后，即可将皮管的一端移植至预定修

 

（1）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。

（2）腹部创面用游离植皮修复。

 

　　复的部位。再经3～4周后可将皮管另一端切断，部开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时，一端切断恐有部位皮肤血运不够，可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织，彻底止血后再缝回原处，则手术后部分血运被阻断，另一端蒂部血管即可发生代偿性的增生与扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运，以改变血运方向的手术，称之为皮瓣延迟术。其皮瓣延迟血流方向改变的原理（见图1－73）。

一般皮肤血运情况　　　经延迟后血运方向改变（轴线的血管扩张）

图1－72 皮瓣延迟术示意图

 

　　（三）岛状皮瓣：在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造（图1－74）。七十代以来，带动、静脉（或神经）的岛状皮瓣已广泛应用于全身各种位，同时特别重视保留回流静脉。而单纯带动脉的岛状皮瓣除眉再造外已较少应用。

七、吻合血管的皮瓣移植（或称游离皮瓣移植）

　　游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣，通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应和静脉回流，从而在移植部位永久存活。

　　[适应证]

　　具有一般皮瓣移植的适应证。

　　1．不适宜用邻近皮瓣或轴型皮瓣修复者；

　　2．受区附近有供吻合的正常动、静脉。

　　[供瓣区的选择]

　　1．皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕；

　　2．至少有一对适当长度（2～3cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分 布于其内，以便能在手术显微镜下吻合；

　　3．血管的解剖位置应较明确，变异较小；

　　4．可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要；

　　5．皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经；

　　6．皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。

　　常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。

　　[受区的要求]

　　1．受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近；

　　2．血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。

　　3．受区的血管被切断与瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。

　　[术前准备及术后处理]

　　1．术前除全身准备外重要的是技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练，以及手术显微镜外科器械等，其次是移植部位的准备，移植部位又有两种情况，一是无菌创面（即手术创面），另一种是新鲜创伤，在后一种创面移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性，如无把握，不要勉强施行此种手术。

　　2．术后注意患者全身情况外，需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染。

　　近年来，由于显微外科的发展，除游离皮瓣外，尚有游离复合皮瓣、游离肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢复运动功能 的肌瓣或肌皮瓣转移则应吻合运动神经。

　　八、轴型皮瓣

　　轴型皮瓣是利用含有知名动脉（及其伴行静脉）供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处，达到修复目的。（不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供丰富，成活好，操作较易、便于推广等优点。常用的有：颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，侧胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，阔筋膜张肌肌皮瓣，隐动脉皮瓣，足背皮瓣，跖内侧皮瓣及各种逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。术前可用超声血流探测仪(Doppler)确定动脉的行走方向，再设计皮瓣的切取范围。