手术刀就是剑-------   怎样做一个外科医生
中国协和医科大学
中国医学科学院
北京协和医院
郎景和

第 一 部 分
外科医生的技术训练和专业修养
外科:   神秘性 风险性
外科医生需要：
特别的人格修养
特别的品德作风
特别的技能训练

外科医生手中的手术刀就是剑
怎样才能游刃有余、安全有力呢？

1、掌握四个基本技能 （CASE）
2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）
3、避免三件事（NOT）
1、掌握四个基本技能 （CASE）

 C---Concept  概念
 A---Anatomy  解剖
 S---Skills   技巧
 E---Emergency 应急
C---Concept  概念
  指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。
  外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：
 准确地掌握手术适应症
 选择适当的术式
 何时扩大手术范围
 何时保守手术或适可而止
A---Anatomy  解剖

  解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行.
 对正常解剖了如指掌
 善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时
如何对解剖了如指掌？

 根据自己的专业进行局部解剖的训练
 经常研读解剖图谱
 写手术记录时画图描述手术情况
S---Skill   技巧
 基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、止血

各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用
动作准确无误，恰到好处
用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验
技巧不是简单的等于快捷
关键在于
每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。

特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等
E---Emergency   应急
  不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。
称职的司机 不仅会驾车，也应该会修车
优秀外科医生 对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。

妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术
2、处理三个关系   （G&G、M&M、Q&Q）

G&G：General and Group  将军和团体
M&M: Major and Minor   大手术和小手术
Q&Q: Quantity and Quality   数量和质量

 
    外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学

多年磨一剑，剑气自然生.
G&G：General and Group    将军和团体
手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。
手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。
迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。
因此外科医生多少有些主观武断。但是------

外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。
默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。

Surgeons do anything, but know nothing.  外科医生什么都会做，但什么都不知道。
Interns know anything, but do nothing.  实习医生什么都知道，但什么都不会做。
M&M: Major and Minor     大手术和小手术
年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是
外科医生都是从小手术开始。
小手术不可忽视，“外（科）事无小事”
切口是外科医生留给病人永久的纪念。
Q&Q: Quantity and Quality   数量和质量
不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。
外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。
然而单靠重复的“练”，也是不行的。
应强调思考和总结。
如何思考和总结?
对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。
对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。
勤于思考，即便是助手或参观手术。
用心的外科医生才会有出息
3、避免三件事（NOT）

N---Nothing to find 开空手术
O---Foreign Object  遗留异物
T---Die on Table  病人死于手术台
 
------外科医生的三大忌讳
如何避免开空手术？
术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。
疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。
不可仓促上台，不可“打开再说”

请你不要损伤---希波克拉底誓言
O---Foreign Object or Foreign Body         遗留异物

手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情。
无论什么原因，都不应该，也没有理由。
一次也不行，一辈子也不要。
如何避免遗留异物
每一次手术都要认真清点用物。
清点绝不只是护士的事。
固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。

隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。
---毛泽东
T---Die on Table          病人死于手术台

原因：
  病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。
  无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现
如何避免Die on Table
充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。
术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。
术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。
要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。
外科医生其乐无穷

  外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。
什么是最快乐的？

1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。
2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。
3、正在给婴儿洗澡的母亲。

------美国《读者文摘》的一段征询。
第  二  部  分
外科医生的哲学理念和人文修养

外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战
外科技术的风险性

病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。

 
加强责任心

提高医学技术

哲学理念及人文修养

哲学是自然科学和社会科学的总合，是分析问题的智慧和方法。

材料非常重要，综合、分析、比较、推论更为重要。

 
急腹症宫外孕， “典型的宫外孕最不典型”
停经或可能停经为要点，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命问题。
以此为纲理清眉目，当不会误诊，至少不会误命。
 
手术是有重点、有关键步骤的，不可能也不应该在精力和时间上平均分配。
“没有重点，就没有政策”

经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累，经验的获得是理论知识、临床实践和分析思考三者的结合。
重复练出来的是比较熟练的“工种”和“匠人”，三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家。

完美的手术，技巧只占25%，其75%是决策。
决策是在正确的诊断基础上，正确地选择手术的适应症，对术式和范围的合理设计，对可能出现问题的防范和对策，甚至对入式及切口，引流与关闭的考虑等。如是，操作才能发挥作用。
决策在很大程度上取决于思维、判断和设计。

人文修养是医生的基本修养，因为医学的本质是人学
医学归划于自然科学，属生命科学范畴。

医学应属于自然科学和社会科学结合的边缘科学。因为医学的对象是人的生命，或生命的人。

  将医学视为纯科学、纯自然的观念必然导致机械唯物论和存在主义的道路上去。我们经常按照解剖学、生理学的理解，或各种检查数据的结果去解释患者的病症或“生活体验”。患者本身是按照其生活和自身体验看待功能障碍或问题，这两者有时不相同。

一个 外科医生（或者说所有的从医者）的基本人文修养将落实到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和处理医生与病人的关系。
外科医生所展示的绝不仅仅是技术的高超，还有人格的魅力，即他的品格、修养和作风。

    术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。
手 术 台 上
我们要：镇定自若、机敏灵活、睿智幽默。

我们不要：慌乱毛草、呵斥或埋怨助手或护士、摔扔器械、唉声叹气、谈笑无忌。
手  术  后
   某种意义上，这是在鉴赏你自己的‘作品’。关心病人术后的身体状况、功能恢复，发现和处理出现的问题，鼓励和指导术后生活等，都应该使医生有极大的热忱和责任，而非术后了事。

去用手术，而不仅仅是去做手术；完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。
医学是科学，但医病过程完全“科学化”，外科医生便成了机械师，可病人并不是“零件”有毛病的机器。
术前、术中以及术后的每一个步骤，若从活的人完成“躯体的科学化”和“技术过程”，就可能犯下一个根本的错误。
做一个德技双馨、文武兼备的外科医生
    自身的修养亦如“磨刀”与“充电”，而且它与一般知识更新不同，那些磨练是带有根本性的，往往有益于一生。

     除了专业知识以外的，诸如文学、艺术、伦理、法律、心理、社会学科的书籍和知识都应该是涉猎之内。
 
      “阅读使人充实；会谈使人敏捷；写作与笔记使人精确。……史鉴使人明智；诗歌使人巧慧；数学使人精细；博物使人深沉；伦理之学使人庄重；逻辑与修辞使人善辩。”

                                        ------培根

   追寻与反思医学或外科的目的，治疗（包括手术）显然不总是意味着治疗某种疾病，而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性。

   医患关系中，也不意味着我们只注重疾病的过程，而应该考虑病人的体验和意愿。如是，我们才能将自己“塑造”成为真正的外科医生。