趾尖移植再造指尖

趾趾尖移植再造手指指尖

王增涛  朱小雷  孙文海  胡勇  朱磊 

［摘要］　目的：研究手指指尖再造的方法。方法：移植趾趾尖再造手指指尖。。趾腓侧趾底动脉、神经分别与手指固有动脉、神经吻合。趾尖静脉与指掌侧静脉或指背静脉吻合。结果：趾趾尖移植再造手指指尖9例9指均成活，外形接近正常指尖。供区趾术后外形变化不大，不影响足的功能。结论：趾趾尖移植可以再造一个近似正常的指尖。

　　关键词：　指尖；趾尖；再造；移植

Transplant The Big Boe Tip to Reconstruct The Finger Tip

Wang Zengtao, Deng Shiliang, Zhu Xiaolei, Zhu Lei. 

Department of hand and foot surgery, Shandong province hospital, Jinan, Shandong, P.R. China  250021

[abstract］ objective: To Research the methord to reconstruct finger tip. Method: To transplant the big toe tip to reconstruct the finger tip. To anastomose the artery and nerve of big toe with the artery and nerve of the finger. To anastomose the wenae digitales plantares of finger and toe.To anastomose venae digitales volares of finger and toe. Results: All the reconstituted finger tips are successful.the shape of the reconstituted finger tips are near to the normal finger tip. The shape of the bie toes have only a little change. Conclusion: Use the big toe  tip can reconstruct a beautiful finger tip look like the noumal finger.

    [Key Words]   finger tip;   toe tip;   transplantation;   reconstruction

手指末节近侧甲襞以远称为指尖^[1]。随着人民生活质量的提高，人们对手指完美程度的要求亦越来越高。不仅整个手指缺损需要再造，指尖缺损的患者，也有再造的要求。目前有关指尖再造的文献不多，作者自1998年9月至2001年3月，行趾趾尖移植再造手指指尖9例9指，取得较好效果。

作者单位：　250021山东省济南市　山东省立医院（山东大学临床医学院）手足外科（王增涛）；解放军第89医院（邹继耀）；济南军区总医院骨创科（丁自海，蔡锦方）；温州市中医院手外科（陈福生，李军）。

1.   方法

1.1 趾趾尖设计

根据手指指尖缺损情况，在趾腓侧趾尖设计带部分趾骨的复合趾甲瓣。因趾趾端较手指指端粗大，故在趾胫侧及趾端留一舌形瓣（图5,6）， 以减小再造手指指尖的周径，同时利用舌形瓣修复趾趾端供区创面。趾趾甲较手指指甲宽大，根据手指指甲实际缺损大小，在趾趾端胫侧设计相尖大小趾趾 甲。趾未节趾骨末端要包含在皮瓣中，以形成真正的趾尖复合组织，而不是单纯的趾甲瓣。皮瓣的回流静脉采用趾趾腹浅静脉或趾腓侧趾背浅静脉，皮瓣的动脉与神经采用趾胫侧趾底动脉、神经。

1.2 趾趾尖的切取

先 在趾背部解剖趾背静脉，向近端游离适当长度后切断，再顺静脉分支向趾腓侧趾端解剖游离至趾趾尖。在趾蹼处解剖出跖背动脉与跖底动脉及其吻合后发出的 趾腓侧趾底动脉。解剖游离趾腓侧趾底动脉、神经，切断结扎横动脉，继续向远端游离动脉神经束至趾尖腓侧设计线。在趾腹沿设计线切开皮肤，仔细解剖数条趾腹浅静脉并向近端游离1~2cm后切断备用，继续向深部切开趾腹皮下组织至趾骨。按设计线在趾甲的胫侧和近侧切开至骨膜。用骨刀切断趾骨，将切下的趾体提起，趾腓侧趾底动脉、神经在适当部位切断。

1.      3供区处理 

趾末节趾骨残端用骨挫挫成一圆头。趾胫侧趾尖残存的一小条趾甲和甲床，将其趾甲剥除，甲床连同趾胫侧三角形皮瓣翻向趾端，趾趾腹皮肤向远端推移，趾端皮肤调整后直接缝合。

1.4受区处理

陈 旧性损伤：切除指端疤痕组织，指甲残端用锐刀切整齐，指骨末端用咬骨钳咬除，露出指骨髓腔或正常的松质骨。仔细解剖拇指或手指两侧指固有动脉神经，切除闭 塞的指动脉，直至放止血带检查指动脉喷血有力为止。切除指固有神经断端的神经瘤，游离适当长度备用。在手指中节背侧或拇指近节背侧做一约10mm长的弧形切口，解剖出1~2条指背静脉备用。

急诊外伤：按常规清创，修整指骨和指甲残端，在断端解剖出指固有动脉与神经，在拇指近节或手指中节指背做一约10mm长的弧形切口，解剖出1~2条指背静脉备用。

1.    5移植 

趾趾尖组织移植于手指端，将趾趾尖中趾骨两侧甲粗隆修剪，以使趾骨变细接近指骨外径，用直径0.8mm 克氏针将趾骨固定于指骨上，趾尖上的指甲与手指指甲残端修整后对合，甲板之间严密对合，不能留有空隙，若两甲板间因弧度不同无法对合，则将甲板去除，用 5－0连针尼龙线将两甲床缝合在一起。趾尖上的趾底动脉、神经与指掌侧固有动脉、神经吻合，趾背静脉与指背静脉吻合，趾腹静脉与指掌侧静脉吻合。

2结果

再造的5个指尖全部成活。移植的趾尖趾甲与指甲残端接合良好，不留痕迹，术后4个月指甲/趾甲联合体由新生的指甲代替，术后6个月指甲恢复正常，再造指尖外形近似正常手指，手指总伸屈度230⁰~270⁰，指端感觉功能均为S₅，两点瓣别觉达5~8mm。趾供区术后外形较好，与术前对比变化不大，功能未受影响。

3典型病例

例1，男，22岁，左手环指指尖外伤性缺失，离断平面：指骨在指甲中部，指甲与软组织为指甲近中1/3交界以远。离断的指尖已毁损，无法再植，患者强烈要求行指尖再造术。术中设计带末节部分趾骨的左趾趾尖移植再造左环指指尖。术后两周拆线，再造指尖成活。术后6周，有新生指甲生出。术后12周，新生指甲生长越过指甲与趾甲接合处，患指伸屈功能恢复正常，并参加工作。术后16周新生指甲长度达正常，但因患者从事水中操作的职业，新生指甲远侧1/4与甲床贴合不紧。术后半年，新生指甲与甲床完合贴合，外形与正常指甲相同，再造指尖外形与功能恢复正常（图1~25），总伸屈度达270度，指端两点瓣别觉为 5mm。

4讨 论

指尖的概念最早见于1991年田万成关于指尖再植的报道^[1]。一般情况下，断指再植常规吻合指背静脉与指固有动脉。当指断离平面在近侧甲襞以远时，指背变为指甲区，无指背静脉可供吻合，只能吻合指掌侧静脉。手指末节掌侧静脉的分布规律及解剖、吻合方式均与指背静脉不同，为了便于与吻合指背静脉的末节断指再植相区分，田万成^[1]将 甲弧缘以远的末节指体的离断命名为“指尖离断”。当时，对指尖断离是否需要再植曾存有争议，有人认为指尖断离对手指功能外形影响不大，并且由于末节手指血 管神经较为细小，再植难度较大，成功率较低，因而没有再植的必要。但是数年后，随着指尖再植技术的成熟，全国各地相继有人报道指尖再植成功，指尖再植逐渐 被接受。近年来，指尖再植成活率已达90%以上，甚至伴软组织挫伤的指尖断离和小儿指尖离断也有再植成功的报道^[2,3]，但指尖再植的适应证不可能无限制地扩大，毁损的指尖和晚期的指尖缺损，仍无办法修复。

自1998 年起，作者进行指尖再造的研究。开始，用第二足趾末节游离移植再造指尖。趾底动脉、神经与指掌侧固有血管、神经吻合。趾背静脉与指背静脉吻合。当有残存指 甲时，为了方便指背静脉的吻合，需把残存的手指指甲去除。由于第二足趾趾甲面积较小，因而再造的手指指尖外形并不理想。另外，尽管手指较足趾重要，但为修 复指尖而牺牲半个足趾的作法许多病人不能接受。

1999年9月起，作者设计了移植 趾趾尖再造手指指尖的术式。趾体积较大，趾甲面积也较大，只需移植部分趾甲即可再造手指指甲，趾趾甲可一分为二，一部分移植于手指再造手指指尖，一部 分仍留在趾以保持趾的外形功能。与移植第二足趾末节再造手指指尖相比，移植趾趾尖再造手指指尖对足的外形与功能影响更小，再造的指尖外形更逼真。

对指尖的修复以往不太重视，二十一世纪，基于以下几点理由，指尖再造越来越显必要：①指尖功能非常重要，弹奏、弹拨乐器和计算机操作等许多职业对指尖有较高的要求；细小物品的拾取需拇指与手指指甲相对做掐的动作，没有正常的指尖无法完成这一动作^[1,4]。② 显微外科的发展使手指再造水平不断提高，指尖再造技术日臻成熟。③手不仅仅是劳动的器官，还是情感交流的工具，在社会交往中，指尖缺损也会影响一个人的仪 表，进而影响人的心理。现代人对指甲伤病所引起的畸形积极要求治疗，甚至正常的手指甲也要进行美容，指尖缺损也同样有人迫切要求治疗。④以 往反对足趾移植再造手指的主要理由是：为再造一个指尖而牺牲一个足趾有点得不偿失，术后会在足背留有明显的疤痕，寒冷地区的患者供足因足背动脉损术后怕冷 易冻伤。但是，显微外科技术发展到今天，足趾移植再造手指手术，可以行趾指血管吻合，对足部的破坏并不大。特别是行趾指尖移植再造趾趾尖，并不会牺牲一个足趾，对足的功能与外形影响非常小（照片25），且再造的手指指尖外形与正常指尖几乎相同。

趾尖移植再造指尖，手术的难点是静脉的解剖。趾尖移植不带趾背皮肤，不能直接利用趾背静脉。趾腹虽然也有皮下浅静脉，但太细且紧贴皮下，解剖与吻合较为困难。解决的方法是：1.先解剖出趾趾背静脉，顺趾背静脉的分支向趾腓侧远端追踪解剖至趾尖。2.在趾趾尖组织瓣的腓侧向近端带一三角形皮瓣，利用三角形皮瓣上的静脉与手指中节指背静脉吻合。

5.参考文献

[1]田万成,卢全中,王成琪. 指尖断指再植.中华显微外科杂志, 1991，14(1):23~24

[2]田万成,宋海涛,卢全忠,等. 小儿断指再植. 中华显微外科杂志, 1996，19:18~19

[3]黄东,王福义,唐志荣,等. 指尖断指再植24例报告. 中华显微外科杂志, 1997,20:139