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手外伤康复 一. 概述
㈠概念
手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。
㈡ 手的生理功能
手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：提物动作；夹物动作；平持动作；钳捏动作；握圆柱动作和拧圆盘动作。
手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。
二. 康复评定
㈠ 一般检查
包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。通过一般检查可对肢体结构与功能变化有个总体的评价。
⒈ 望诊：包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。
在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关节背伸约10°～15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考。
手的另一个重要姿势是手的“功能位”，手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。手的功能位是腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。
⒉ 触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。
⒊ 动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。
⒋ 量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。
㈡ 功能评定
主要包括手的关节活动度、肌力、感觉、体积和手的灵巧性及协调性等方面的评定。
⒈ 关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动及被动活动范围。
Eaton（1975）首先提出测量关节总主动活动度（Total active movement, TAM），作为一种肌腱功能评定的方法，其优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。其缺点是测量及计算方法稍繁琐。
测量方法是用MP关节、PIP关节、DIP关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和，即为TAM。
屈曲角度（MP+PIP+DIP）－伸直受限角度（MP+PIP+DIP）＝TAM
⒉ 肌力测试：徒手肌力检查，握力计、捏力计检查：①手的握力；②拇指分别与示、中、环、小指的捏力；③拇指与示、中指同时的捏力；④拇指与示指桡侧的侧捏力。
⒊ 感觉测试：①手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。②两点辨别试验：正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2mm～3mm，中节4mm～5mm，近节为5mm～6mm。本试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。③Moberg拾物试验：检查用具有木盒，5种常用日常小物件，如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表。让患者在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。
⒋ 肢体体积测量：测量仪包括有一个排水口的大容器，及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便对比。
⒌ 灵巧性、协调性的测试：测试方法有许多种，常用的有3种标准测试方法：①Jebson手功能测试；②明尼苏达操作等级测试（MRMT）；③Purdue钉板测试（the purdue pegboard test）。基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手灵巧性、协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其它感觉灵敏度有关。
三. 康复治疗
㈠ 手外伤常见问题的处理
因上肢创伤或疾病导致手功能恢复缓慢的常见原因有肿胀、疼痛与过敏、关节僵硬、肌力下降等原因。这些问题如果在早期给予预防或及时处理，往往不难解决，会达到事半功倍的效果。
⒈ 水肿 无论是创伤或炎症都会引起组织水肿。皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等都会浸于浆液素性渗出液内。如果渗出液不及时清除，将会机化造成上述组织的粘连、僵硬。因此，水肿必须尽快消除，否则将会出现恶性循环。如果水肿在早期得到控制，使之降至最低程度，就能很快恢复活动。
水肿预防及处理方法：①抬高患肢，肢体远端应高于近端，近端应高于心脏水平线以上。②手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活动。③主动运动。④一旦已形成慢性水肿，则需采用加压治疗，如弹力手套、弹力绷带等。⑤理疗，如短波、超声波、音频电疗法等。
⒉ 疼痛与过敏 手内的神经末梢非常丰富，而且位于体表，加上腕管较紧，所以痛觉较显著。滑膜、腱鞘和骨膜也都有神经末梢，任何刺激必然会产生剧烈疼痛。这些疼痛与损伤程度不一定成正比，同时还可出现血管运动紊乱、骨质疏松、肌萎缩、关节僵硬等症状，严重者称之为反射性交感神经营养不良综合症（RSD）。
处理方法：①早期诊断。②患侧部位用夹板固定。③抬高患肢，控制水肿。④肢体正常部位应主动活动。⑤肢体固定部位可作等长收缩练习。⑥可选用镇静剂。⑦检查有否神经卡压，如腕管的正中神经。⑧可用经皮神经电刺激（TENS），或早期作星状结节阻滞术。
⒊ 关节僵硬 关节挛缩的起因是水肿，随之而来的是活动消失。当韧带松弛和水肿后，即发生纤维素沉积，韧带缩短、挛缩。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。
处理方法：①应及早开始活动，控制水肿。②对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助动及被动运动练习。③动力型手夹板牵引，被动屈曲掌指关节及被动伸直近端指间关节。④重度挛缩畸形应采用手术治疗，如关节囊松解或侧副韧带切除。
⒋ 肌力和耐力下降 许多日常生活活动有赖于强度和耐力的综合，所以康复不仅要恢复强度，而且还要增加手的耐力，减少疲劳度。
处理方法：①主动运动练习。②进行性抗阻运动练习。
⒌ 肩关节僵硬 肩关节的关节囊松弛，而且有许多滑囊。上肢损伤后或长时间制动，肩部许多滑囊很快出现挛缩和粘连。由于滑囊内有丰富的疼痛纤维末梢，会引起剧烈疼痛，从而使肩部ROM受限，手功能也随之下降。
处理方法：①手在头部上方的位置进行全幅度运动。②肩部钟摆运动。 |
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