不带指固有神经的指动脉皮瓣

手外人

指动脉岛状皮瓣的应用，1956年由littler首先报道，可带指掌侧固有神经也可不带。[1]仅带血管的指动脉皮瓣，不破坏指掌侧固有神经，减少了对手指感觉破坏，但临床应用中，常因剥离指固有神经时破坏了指固动脉发向皮瓣的皮支而导致皮瓣血供障碍。原因是,指固有动脉的皮支从指固有神经的两侧发向皮瓣,皮瓣切取时，如何分离神经,才能减少指动脉皮支血管的损伤?

LIJIN2008

如果想要剥离神经,只能保留神经一侧的皮支血管,但保留哪一侧的,则要看哪边皮支供血占优,

wzt

那你的经验是那一边占优势呢?

小孙医生

我做手术的体会是从掌侧分离神经比较顺手,同时要适度保留动脉周围筋膜.皮瓣的成活应该不成问题

wzt

很对,  一般情况下,  掌侧的皮支较少,  从掌侧解剖神经较安全.

wzt

指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义
李桂石  王增涛   钟世镇
山东大学山东省立医院手足外科 山东济南 250000
【摘要】目的：为不带指固有神经的指动脉岛状皮瓣手术方式提供解剖学基础。方法：解剖10侧尸体手标本，观测指掌侧固有动脉各皮支的起点、走行、外径、分布，观察皮支与指掌侧固有神经相对位置关系。结果：在手指近节，指动脉皮支按与指固有神经的比邻关系分为2型：①外侧优势型：皮支多行经神经外侧；②均势型：行经神经内外侧的皮支数量均等。在手指中节，指动脉皮支多从指固有神经外侧穿出。在手指末节，两侧指固有向中央靠拢并吻合成弓，发出的皮支多经神经内侧至皮肤。结论：手指中节皮支多经神经外侧发出，在此处切取皮瓣时，应将神经向内侧分出，以免损伤皮支导致皮瓣血管障碍；在手指近节切取指动脉皮瓣时，指固有神经从皮瓣内侧或外侧分离出皆可，但从内侧分离相对更安全一些。
【关键词】指动脉，指神经，外科皮瓣，应用解剖，位置关系，皮支
【中图分类号】R323.71 【文献标识码】A
The relationship between cutaneous branches of digital arteries and proper palmar digital nerves and its clinical significance
Li Guishi,Wang Zengtao，Zhong Shizhen
Department of hand and surgery of Shandong provincail hospital of Shandong university
Objective:. To provide  anatomical basis for modified operation methond of digital artery island flap.  Methods: The origin,course,branch, external diameter and distribution of the cutaneous branches of  the proper palmar digital arteries, were observed on 10 fresh adult cadaver .hands.  Result: At middle part of the fingers more cutaneous branches of the proper palmar digital arteries course laterally to the proper palmar digital nerves , while at proximal part there is 2 different types. conclusions: Dissecting the nerves medially at middle part  could avoide destroying the  cutaneous branches of the  proper palmar digital arteries,
Key words  proper palmar digital arteries  ， proper palmar digital nerves  ，Surgical flap  ，Applied anatomy  digital artery island flap  cutaneous branches
作者简介： 李桂石（1980－），男，山东淄博人，骨科在读硕士 研究方向：显微外科
           电话：053182269890      E-mail:lgs4490@yahoo.com.cn
通讯作者：王增涛，教授，硕士生导师 电话：13356677699
指动脉岛状皮瓣的应用，1956年由littler首先报道，可带指掌侧固有神经也可不带。[1]仅带血管的指动脉皮瓣，不破坏指掌侧固有神经，减少了对手指感觉破坏，但临床应用中，常因剥离指固有神经时破坏了指固动脉发向皮瓣的皮支而导致皮瓣血供障碍。皮瓣切取时，如何分离神经,才能减少指动脉皮支血管的损伤，尚无依据可循。为此，本文对10侧手的示，中，环，小指，共40个手指进行研究，明确指动脉皮支与神经的相对位置关系，为临床皮瓣的应用提供解剖学依据。
1 材料和方法
1.1  材料  

采用10侧乳胶动脉灌注的新鲜成人尸体手标本（左右侧各5），

自手指掌侧正中线切开，近至手掌远侧掌横纹，远达指端。8倍放大显微镜下游离指神经，指动脉及其皮支。
1.2  数据测量方法  以指掌侧固有动脉起始点在手指纵轴线上的投影点为O点，指蹼掌侧缘为W点，掌指关节为A点，近指间关节为B点，远指间关节为C点。观察在AB段，BC段由指掌侧固有动脉发出的皮支，测量皮支起始部距0点距离，外径，行径。皮支走行于神经与掌侧正中线之间定为内侧，反之定为外侧，观察指掌侧固有动脉皮支与神经相对位置关系情况，用SPSS11.5软件行配对资料分析其分布差异性。因各标本处理方式不同，乳胶灌注量，压力和灌注部位存在差异，所测的皮支外径，指固有动脉外径与临床人体生理状态下血管外径有一定差距，供临床参考。
1.3        皮支的统计  只对外径较粗（0.1mm以上）的皮支进行计数，细小皮支对皮瓣
血供影响小，未行统计。尚有发自于指动脉关节支、骨膜支、肌腱支的细小皮支，因手术中需切断，对皮瓣血供影响小，也未统计。

2 结果
2.1 指掌侧固有动脉皮支数据测量
   指固有动脉与指固有神经伴行。从相对位置来看，指固有动脉位于指固有神经的背外侧，从解剖层次来看，指固有神经位于手指浅筋膜较浅的层次，指固有动脉位于相对较深的层次，指固有动脉发出的营养手指皮肤的血管分支经过指固有神经两侧“绕行”至浅层皮肤（图4）。手指不同节段，指固有动脉发出的分别从指固有神经两侧绕行的皮支数量有差别，  为。。。。。。。。 我。。。定为。。。。如图1           
测量结果见表1，2。





附表1 近节指骨节段皮支数据测量表
the data of cutaneous branches at proximal phalanx

        内侧皮支数量 (条)
NO. of the cutaneous branches
Mean rang (min-max)        外侧皮支数量
No. of medial br. to lateral br.       
内外侧皮支数比值



   
Q侧优势型个数  （百分比）        the proper palmar digital arteries at middle level
rang (min-max)
示指桡侧
Radialis of index finger        
1.2(1～2)         
2～4（3.1）               
1.38-1.76
示指尺侧ulnaris of index finger       
7.6 (6-9)       
12/64 (1/5.4)       
0.52±0.36       
1.86-2.00
中指桡侧Radialis of middle finger       
8.0 (7-10)       
26/54 (1/2.1)        例
0.56±0.34       
1.58-1.78
中指尺侧ulnaris of middle finger       
8.5  (7-10)       
25/60 (1/2.4)       
0.54±0.30       
1.81-2.02
环指桡侧Radialis of ring finger       
7.8 (7-8)       
30/48 (1/1.6)       
0.52±0.32       
1.69-1.88
环指尺侧ulnaris of ring finger       
7.5 (6-9)       
20/55 (1/2.8)       
0.51±0.28       
1.18-1.38
小指桡侧Radialis of mini finger       
7.6 (6-9)       
14/62 (1/4.4)       
0.48±0.26       
1.48-1.90
小指尺侧ulnaris of mini finger       
6.8 (6-8)       
20/48(1/2.4)       
0.47±0.27       
0.98-1.56
            












附表2   中节指骨节段皮支数据测量表
the data of cutaneous branches at middle phalanx










项目
item        皮支数量 (条)
NO. of the cutaneous branches
Mean rang (min-max)        内/外侧皮支数量
the No.of medial br. to lateral br.        皮支起始部平均外径（ ±s）mm
outer diameter of the
origination of palmar cutaneous branches
Mean ±SD mm        指掌侧固有动脉外径
中段指节(mm)
outer diameter of the proper palmar digital arteries at middle level
rang (min-max)
示指桡侧
Radialis of indexfinger        5.2(4-8)         11/40(1/3.4)        0.46±0.22        0.68-1.22
示指尺侧ulnaris of index finger         4.2 (3-7)        10/32(1/3.2)        0.48±0.36        1.10-1. 66
中指桡侧Radialis of middle finger         6.0  (4-8)        15/45 (1/3)        0.52±0.34        0.82-1.38
中指尺侧ulnaris of middle finger         6.3 (3-9)        18/45 (1/2.6)        0.50±0.30        1.18-1.42
环指桡侧Radialis of ring finger          5.3 (4-8)        13/40 (1/3)         0.48±0.32        1.38-1.68
环指尺侧ulnaris of ring finger        5.2 (4-8)        15/37(1/2.4)        0.47±0.28        1.08-1.20
小指桡侧Radialis of mini finger        5.4 (4-7)        16/38(1/2.3)        0.40±0.26        1.00-1.24

附图1外侧优势型 lateral predominant pattern
1 指动脉掌皮支 palmar cutaneous br. of digital artery 2 指掌侧固有神经 proper palmar digital nerve 3屈指肌腱tendon of flexor digitorum m.4 拇指 pollicis 5 指掌侧固有动脉 proper palmar digital artery 6 远指间关节distal interphalangeal joint 7 近指间关节 proximal interphalangeal joint 8 掌指关节 metacarpophalaneal joint

附图2均势型Equally  pattern
1 横弓transverse arch 2 指动脉掌皮支 palmar cutaneous br. of digital artery 3 指掌侧固有神经proper palmar digital nerve 4 指掌侧固有动脉proper palmar digital artery 5 指动脉背侧皮支dorsal cutaneous br. of digital artery

3 讨论
3.1 对指动脉皮瓣中感觉神经处理方式的演变
自Litter报告指动脉皮瓣以来，因其皮肤质地好、手术简便安全，临床应用日渐广泛，目前已成为修复手指创面最为常用的皮瓣之一。[2～6]指固有动脉与指固有神经同处于一个血管神经鞘中，早期的指动脉皮瓣都是将指固有血管、神经束一起切取，术后导致手指一侧的感觉减退，影响手指的功能恢复。1983年Rose EH.报告应用不带指固有神经主干的皮瓣修复手指创面，该术式与带指固有神经主干的皮瓣相比，不破坏指掌侧固有神经，减少了对手指感觉破坏，成活率无显著差异[7]。1998年Han SK 报告应用吻合指固有神经皮瓣分支的指动脉脉皮瓣修复手指创面，该术式不仅保留了指固有神经，而且将指动脉皮瓣上携带了指固有神经发至皮瓣的分支，并将皮瓣神经支与指端指固有神经残端吻合，以期更好地恢复皮瓣的感觉。[8,9]不带指固有神经的指动脉皮瓣已经成为临床应用的主流，但对于如何分离神经、避免或减少分离神经时对指动脉的皮支的损伤研究的较好，也缺乏详细而明确的解剖学研究支持。[10～15]

3.2 指固有动脉皮支解剖特点
如表1,2和图1,2,3所示，指固有动脉发出的皮支从指固有神经的两侧绕行浅出到手指皮肤，无论从那一侧解剖分离指固有神经，都可能损伤部分血管皮支。但是表1,2的结果提示我们，可以根据手指固有动脉分支的走行特点，将指固有神经从绕行皮支较少的一侧解剖游离出来，以减少指动脉皮瓣皮支的损伤。
在手指中节，指动脉皮支多从指固有神经外侧穿出。在手指末节，两侧指固有向中央靠拢并吻合成弓，发出的皮支多经神经内侧至皮肤。这提示我们，切取手指中节指动脉皮瓣时，应将神经自内侧解剖游离出来，以免损伤皮支导致皮瓣血管障碍。
在手指近节，指动脉皮支按与指固有神经的比邻关系分为2型：①外侧优势型：皮支多行经神经外侧；②均势型：行经神经内外侧的皮支数量均等，（内外侧皮支数量比值在1.5范围以内）。这提示我们在手指近节切取指动脉皮瓣时，指固有神经从皮瓣内侧或外侧分离出皆可，但从内侧分离相对更安全一些。
         

附图3 手指中段断层解剖标本  flat of the middle part of the  finger
1 指骨phalanx  2 指掌侧固有动脉proper palmar digital artery 3 屈指肌腱tendon of flexor digitorum m.4 指掌侧固有神经 proper palmar digital nerve 5 指动脉皮支cutaneous br. of digital artery

3.3 安全的手术方式
根据表1,2，手指中节，指固有动脉发至皮肤的皮支，绕行指固有神经外侧的多于内侧的；手指近节，指固有动脉发至皮肤的皮支，绕行指固有神经外侧的多于或相当于内侧的。指固有动脉绕行指固有神经外侧的皮支是指动脉皮瓣的主要营养支，是手术中需要重点解剖与保护的皮支，加之指固有神经大多数情况下要从内侧分离出会导致从指固有神经内侧绕行的血管皮支损伤，因此在切取指动脉皮瓣时，应该首先从切开指动脉皮瓣的背侧缘，自腱周膜表面向掌侧解剖游离，边解剖边寻找与保护指固有动脉的皮支（图4），然后切开皮瓣的掌侧缘，在指屈肌腱腱鞘表面或指掌侧皮肤浅筋膜内向指背解剖，遇到从指固有神经内侧绕行的指动脉皮支（图5）可大胆地切断，并将指固有神经从内侧解剖分离出来（图6）。只有在从指固有神经外侧绕行的皮支受损伤或一些特殊情况下才需要先从皮瓣掌侧切开，解剖游离并保护从指固有神经内侧绕行的指动脉皮支作为皮瓣的供血血管。


皮支管径的解释


附图4指动脉背侧皮支dorsal brs . Of the digital arteries


附图5 皮瓣的掌侧切口palmar incision  of the  finger  


附图6 皮瓣神经的分离 detaching  of the flap

皮瓣血供相关的不仅仅是皮支血管的数量，相对而然皮支血管的管径更为重要



参考文献：
1 Littler JW Neurovascular pedKle transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand (revlew1 )Bone Joint Surg．1 955；38： 17．
2 Russell RC, Van Beek AL, Wavak P, Zook EG. Alternative hand flaps for amputations and digital defects.J Hand Surg [Am]. 1981 Jul;6(4):399-405.
3 Gurunluoglu R, Dogan T, Numanoglu A. Clinical application of free digital artery flap of the hand. Plast Reconstr Surg. 2000 Apr;105(4):1575.

4 Kaleli T, Ersozlu S, Ozturk C. Double reverse-flow island flaps for two adjacent finger tissue defect.Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Apr;124(3):157-60. Epub 2004 Jan 31.

5 Li YF, Cui SS. Innervated reverse island flap based on the end dorsal branch of the digital artery: surgical technique.
J Hand Surg [Am]. 2005 Nov;30(6):1305-9.

6 Koshima I, Urushibara K, Fukuda N, Ohkochi M, Nagase T, Gonda K, Asato H, Yoshimura K. Digital artery perforator flaps for fingertip reconstructions.Plast Reconstr Surg. 2006 Dec;118(7):1579-84.

7 Rose EH. Local arterialized island flap coverage of difficult hand defects preserving donor digit sensibility. Plast Reconstr Surg. 1983 Dec;72(6):848-58.

8 Han SK, Lee BI, Kim WK. The reverse digital artery island flap: clinical experience in 120 fingers.Plast Reconstr Surg. 1998 Apr;101(4):

9 Han SK, Lee BI, Kim WK. The reverse digital artery island flap: an update.Plast Reconstr Surg. 2004 May;113(6):1753
10丁自海 裴国献主编 手外科解剖与临床 山东：山东科技出版社，1993
11孟庆延　杨果凡 中指动脉解剖及在皮瓣设计中的意义 中国临床解剖学杂志 1997 年第 15 卷 第 1 期:18-19
12 Braga-Silva J, Kuyven CR, Fallopa F, Albertoni W. An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries.J Hand Surg [Br]. 2002 Dec;27(6):577-9.
13 Braga-Silva J.  Anatomic basis of dorsal finger skin cover.
Tech Hand Up Extrem Surg. 2005 Sep;9(3):134-41.
14 Sangiorgi S, Manelli A, Congiu T, Bini A, Pilato G, Reguzzoni M, Raspanti M.  Microvascularization of the human digit as studied by corrosion casting.J Anat. 2004 Feb;204(2):123-31.
15 Strauch B ,De Moura W. Arterial system of the fingers. J Hand Surg ,1990 ,15 :1482154.

wzt

附图1外侧优势型 lateral predominant pattern
1 指动脉掌皮支 palmar cutaneous br. of digital artery 2 指掌侧固有神经 proper palmar digital nerve 3屈指肌腱tendon of flexor digitorum m.4 拇指 pollicis 5 指掌侧固有动脉 proper palmar digital artery 6 远指间关节distal interphalangeal joint 7 近指间关节 proximal interphalangeal joint 8 掌指关节 metacarpophalaneal joint

小孙医生

谢谢,王教授的指点.

LIJIN2008

在未用显微镜不能完全看清楚哪一侧皮支血管占优的情况下,一般就从掌面剥离神经，这主要是因为这样剥离的话动脉在神经和皮瓣的中间，皮支得到保护，符合解剖特点，从而最大限度避免损伤皮支。但我有时不这样剥离，就是在掌面肉眼就能观察到明显发自指固有动脉的较粗大皮支的时候，从背侧剥离，只要保留一个这样的皮支就足够皮瓣成活了。只是剥离的时候需千万细心，损伤伴行静脉的话也够喝一壶的了。

TJH1027

谢谢,王教授的指点.

自由飞翔

没想到一个指动脉皮瓣也有这么多学问   自己为自己自卑

redheart1026

经典创造

zuoluoyang

很经典，谢谢了

zuoluoyang