关于指端缺损修复的两篇评论

moshengren

这个贴子是我翻译的Adani的两篇评论。

1.     Commentary on: An ulnar parametacarpal perforatorflap for volar digital soft tissue reconstruction. Journal of Hand Surgery Eur.2020, 45(8): 849–851.

翻译如下：

        对于现有的皮瓣而言，作者介绍的尺侧掌骨旁穿支皮瓣是比较有趣的替代选择。通过解剖学研究，他们证实了该皮瓣在滋养穿支动脉的数量和位置方面是可靠的。大量的示意图和系列病例也证实了该皮瓣可适用于多种创面，这些图使人们能够理解皮瓣的适应症并且轻松的切取皮瓣。供区的损伤很小，而且皮瓣的皮肤质地也非常适合指端重建。报告的感觉恢复和重返工作的时间令人印象深刻，使这种皮瓣成为一种有前途的新方法。这个皮瓣在切取成带蒂皮瓣时显示出最大的潜力。例如，小指的掌侧缺损通常很难用感觉皮瓣重建，特别是广泛的缺损时。
         在欧洲，这些组织缺损主要用带蒂皮瓣治疗。可靠、易于切取和供区损伤小是局部带蒂皮瓣成为首选的因素。游离皮瓣手术一般不常用于修复手指指腹缺损，除了在亚洲地区，虽然带蒂皮瓣也是一些亚洲国家的主要选择皮瓣，但是在没有累及拇指，且指腹皮肤缺损没有超过 3*3 厘米时他们仍然喜欢采用游离皮瓣。趾腹皮瓣或其他类似的用于指端重建的游离皮瓣在亚洲的中国、韩国、日本等比欧洲更受欢迎，欧洲的患者不愿牺牲足部组织来重建指端缺损。

        指端皮肤软组织缺损重建一直是手外科热烈讨论的话题，治疗上的挑战是找到能和损伤局部皮肤相似的质地、感觉和厚度的可靠皮瓣。对于掌侧的缺损，感觉功能和捏力的恢复是最主要的。近年来有一些技术被报道，这些技术可以分为三类：局部皮瓣、游离皮瓣、人造皮肤。  

   很多使用不同类型的同指带蒂局部皮瓣被报道，大多数情况下都是顺行供血。这种方法可以覆盖3*2.5cm的皮肤缺损，能获得良好的感觉恢复，同时遵循了“like withlike reconstruction”的理念。如果缺损较大，则需要采用其他方法，如异指岛状皮瓣或游离皮瓣。

潮湿敷料换药可以自行愈合，或真皮再生膜使肉芽组织生长覆盖外露指骨，然后植皮或不植皮都可以，这也是一种选择。当患者拒绝选择皮瓣覆盖以及患者要求很快返回工作时，这些方法就很有用。

对于指端缺损，越来越多的人采用半封闭膜或其它膜换药自行愈合的方法，这个方法不断在演变，对不同类型的缺损情况都有具体的方法，能减少供区损伤、手术时间和成本。但是我们认为这不能完全取代皮瓣重建手术。

那么仍然是这些问题：选择皮瓣手术还是皮肤再生？什么时候选择皮瓣手术？用游离皮瓣来修复指端缺损有必要吗？

我向作者表示祝贺，并确认亚洲实现了高水平的显微外科重建技能。然而，指尖或拇指尖缺损重建不是这个技术的治疗适应症，因为它要求更简单、可靠和有效。虽然我不能代表欧洲所有的手外科医生，但我相信他们中的大多数人会选择局部带蒂皮瓣作为首选。显微游离皮瓣移植增加了技术难度，但并没有相应的疗效。当前指端修复的趋势是如果切取皮瓣应最大限度的减少供区损伤，而选择技术要求更高的游离皮瓣重建是与这个趋势相悖的。

2.     Surgery in one region may be an ethical issue inother regions. Journal of Hand Surgery Eur. 2021.

翻译如下：

在这篇文章中我想通过我最喜欢的指端缺损修复专题来讨论一个事实，一个手术在这个国家实施是可以的，但可能在其它国家是违背伦理的。

修复指端缺损的方法很多，几十年来，随着显微技术、肌腱、神经修复方法的发展，现在可以挽救以前不可能解决的远节指端的离断。先进和复杂的方法对于复杂的手指损伤或累及整个手或近端的广泛组织缺损肯定是有用和合理的。然而，这些显微外科技术有时也同样用于指尖缺损，即使是较小的指腹重建，也使用显微外科游离皮瓣移植。
        在欧洲，指端缺损一般采用局部带蒂皮瓣修复，游离皮瓣通常用来修复大于3*3cm的指腹缺损，尤其是拇指。采用这些方法的依据是应用了Mathes和Nahai所倡导的“重建阶梯”原则。也就是说，用可能的最简单的方法来修复缺损，按照顺序如下：一期缝合、游离植皮、局部皮瓣、游离带血管蒂皮瓣。

对于指端缺损，最简单的方法是创面自行愈合，不需要任何手术。因为小的创面可以通过创口收缩和上皮组织再生而愈合，这个方法不算手术，所以不在“重建阶梯”序列。

中国大陆、中国台湾、日本和韩国的很多医生都具有高超的显微外科技术，并推动显微外科水平越来越高，但是他们经常不按照“重建阶梯”来选择手术方法。如果游离皮瓣是重建指端或指腹小面积缺损的优先选择，那么医生以后很可能会根据反向“重建阶梯”来选择，能用简单的方法时却使用复杂的手术修复创面。

对于一个小面积的指腹缺损，选择游离皮瓣修复，而不选择简单快捷的不需要住院的VY推进皮瓣或潮湿敷料换药或暂时用皮肤再生膜覆盖，这是否违反伦理呢？在欧洲大多数公立医院都有很多手术在排队等候，我们不能为了这个手术时间长而又能避免不用的手术占用手术室。我们这很少有这种伦理问题，因为对这些患者，我们不可能选择复杂的手术。
         对于这些小创面，如果一些医生常规选择同指复杂的皮瓣，我没有伦理道德方面的顾虑。然而，在欧洲，如果选择从相邻的手指切取复杂的皮瓣或选择游离皮瓣来修复这些小创面，这个决定就会引起行政和伦理方面的关注，科主任有责任判断这个选择是否违背伦理，他必须直接对医院管理负责。

判断的关键是创面缺损的大小，我在之前审稿的文章中看到一些创面小于或稍超过1.5cm2选择邻指逆行岛状皮瓣，这种创面是可以通过换药愈合或简单的VY推进修复的，这个创面的大小和位置以及手术方法就像图2所示意的一样，在欧洲是不会有人赞成这种设计的。这种缺损根本不需要手术，最多用VY推进或指动脉顺行推进皮瓣。这种术式损伤健康手指的一侧指动脉，并且还要三周以后再进行断蒂手术，选择这种逆行岛状皮瓣是很过分的。为了治疗伤指的小面积缺损，这种技术使健康手指产生了相同甚至更大尺寸的缺损，这会产生伦理问题的。

我对亚洲国家的显微水平表示赞扬，他们能很快的实施复杂的显微手术而且并发症也很少。但是我们的责任是教导住院医师或规培医生如何对复杂而广泛的缺损实施复杂的显微外科手术，最重要的是，训练他们有正确的判断力和对适应症的掌握，以尽可能使用最简单的方法。我们必须时刻记住，我们不仅是在修复创面，还是在治疗这个患者，我们需要考虑医疗费用和手术风险。

此外，如果局部带蒂皮瓣能修复指端缺损，还会将游离皮瓣作为优先选择吗？我是不会的。简单不一定容易，复杂不一定更好，当然，对于一些大的创面，我还是支持选择游离皮瓣的。

创新应该收到伦理的约束，超出了伦理的界限，创新对患者可能有害的。这是我们的同道和社会都要思考的问题。这个创新是为了患者在创新还是仅仅是为了创新而创新？

Christian Dumontier写了一篇关于指端缺损重建的文章，他认为很多手术治疗指端缺损都是过度治疗，“当一个作者设计出并推广复杂的没有必要的手术时，他引起的不仅是一个伦理问题，而且是一个伦理失误”。

陈 靖

南通大学附属医院