右上臂机器绞伤复合组织缺损，血管神经移植桥接+肌皮瓣...

唐太宗 · 发表于 2016-4-29 20:12:54

本帖最后由唐太宗于 2016-4-29 20:17 编辑

主诉：“右上臂机器绞伤疼痛、流血、麻木、活动障碍约40分钟”入院。
患者陈xx ,女性45岁，自诉因在上班时右上肢跨过高速旋转的机器去检东西，衣袖携带上臂被机器绞进去，致右上臂被高速旋转的机器摩擦约1分钟。
专科情况见术前图片，肱动脉缺损长约15cm,尺神经缺损长约9cm,桡神经缺损长约8cm,正中神经缺损长约13cm,头静脉、贵要静脉、肱深静脉缺损。
肱二头肌、肱肌、喙肱肌及部分肱三头肌缺损，右屈肘、屈伸腕、屈伸指障碍，前臂掌侧及右手无感觉；伤口以远肢体无血运。术中见肱骨部分骨质缺损。
一、急疹治疗方案：1、取大隐静脉桥接肱动脉，2、一期取尺神经远、近段移植桥接正中神经和桡神经，3、取贵要静脉移植桥接头静脉，4、取股前外侧肌皮瓣修复创面，股外侧肌修复移植股二头肌。
二、二期方案：用背阔肌重建屈肘功能。

我的问题：1、取尺神经来移植正中神经、桡神经是否值得？但是有其他的混合神经可用吗？
               2、如果后期神经恢复不好，手功能又障碍，是否有必要做屈肘功能重建?
               3、这种神经高位损伤有什么好的治疗方法及康复手段？
               4、这种急疹手术方式是否妥当？

下面看图：

fczyx · 发表于 2016-7-8 23:57:06

楼主很厉害！学习了！
有感而发，提出几点自己的想法供讨论：
1、神经的问题是否可以采用带蒂移植，比如将尺神经正中神经的断端吻合，二期再将尺神经切取后重建正中神经，桡神经采用游离移植的腓肠神经修复。因为神经移植如果过长效果会很差，将来的功能可能需要重建。
2、是否可以通过股前外侧皮瓣修复皮肤缺损和肱动脉缺损。

唐太宗 · 发表于 2016-5-6 22:49:41

saiworld 发表于 2016-5-4 09:13
手术已经做得很好了，关键是术后恢复啊！楼主辛苦了。

进一个手足显微外科医生的本分，谢谢

唐太宗 · 发表于 2016-4-30 20:00:27

wzt 发表于 2016-4-29 21:15
经典的病例，经典的手术。
楼主艺高人胆大。
如果显微外科没有那么自信，也可以一期只封闭创面，二期修复重 ...

感谢王教授加精华，此手术还有很多不足。1、术中做血管移植的照相没有，2、术中顺序手术顺序有点乱，3、直接取得尺神经来桥接正中神经和桡神经没有把握，但是又找不到可移植的神经，觉得还是有遗憾，缺失了一条重要神经，4、手术时间过长患者术中输血，血管吻合完毕后出现高凝状态，5、花了这么大的精力术后效果不知怎么样，心里没有底，每次跟患者家属交待心里也是没底。
请教王教授像这种术后有什么好的康复治疗手段？
再次感谢。

唐太宗 · 发表于 2016-4-29 20:19:29

很久没有发帖了，顺序有点乱，应该能表达清楚。

wzt · 发表于 2016-4-29 21:15:38

经典的病例，经典的手术。
楼主艺高人胆大。
如果显微外科没有那么自信，也可以一期只封闭创面，二期修复重建神经与肌肉。

qqguopp · 发表于 2016-4-29 22:53:45

佩服，大工程，请问楼主几个问题，一，为什么一期取尺神经远、近段移植桥接正中神经和桡神经，而不是取腓肠神经全部桥接呢？二，如何最大限度降低肌肉坏死，三，一期股前外修复，是桥接到肱动脉上？谢谢楼主，学习了很多，请楼主赐教，

唐太宗 · 发表于 2016-4-30 20:10:19

qqguopp 发表于 2016-4-29 22:53
佩服，大工程，请问楼主几个问题，一，为什么一期取尺神经远、近段移植桥接正中神经和桡神经，而不是取腓肠 ...

赐教不敢共同学习。
1、为什么取尺神经，因为正中、桡神经都是混合神经（感觉、运动），在此情况下只有权衡取尺神经，因为尺神经复合他两的条件；肥肠神经只是感觉神经（到足背外侧的感觉)，没有运动，所以不取肥肠神经。
2、最大限度的彻底清创，绝不姑息，避免术后出现伤口不愈合，防止坏死组织吸收影响肝肾功能。
3、肱动脉用大隐静脉来桥接的，股前外侧皮瓣的动脉吻合的是尺侧上副动脉。

迷失了方向 · 发表于 2016-5-3 13:04:47

唐太宗

股前外是否可以桥接肱动静脉

唐太宗 · 发表于 2016-5-3 17:11:47

迷失了方向发表于 2016-5-3 13:04
唐太宗股前外是否可以桥接肱动静脉

这里的肱动脉用大隐静脉桥接了。

letian-Eric · 发表于 2016-5-3 22:48:35

1.肱二头肌远近断端存留多少，是否可考虑股前外侧皮瓣可带股直肌肌外侧肌重建肱二头肌，又或者直接背阔肌皮瓣修复肌肉肌皮肤缺损；
2.尺神经损失，感觉损伤较大，是否有其他办法？

saiworld · 发表于 2016-5-4 09:13:37

手术已经做得很好了，关键是术后恢复啊！楼主辛苦了。

唐太宗 · 发表于 2016-5-6 22:54:34

letian-Eric 发表于 2016-5-3 22:48
1.肱二头肌远近断端存留多少，是否可考虑股前外侧皮瓣可带股直肌肌外侧肌重建肱二头肌，又或者直接背阔肌皮 ...

1、最先想到的是要做背阔肌肌皮瓣转移，但是考虑到术中体位麻烦，以前也没有做过，所以放弃了背阔肌皮瓣，想二期手术重建屈肘功能时再做背阔肌皮瓣。
2、就是因为没有想到有其他的神经来代替所以权衡之后选择取尺神经来接正中神经和桡神经。

doctorning27 · 发表于 2016-5-29 10:35:41

如果这个手术让我来做，我会这样做：
一期急诊取小腿内侧皮瓣覆盖创面并桥接修复肱动脉，取腓肠神经桥接修复上肢神经。
二期背阔肌肌瓣重建屈肘功能。

个人愚见，仅供参考！不当之处，请指教！

天天向上 · 发表于 2016-5-29 11:08:41

小腿内侧皮瓣是要带上胫后动脉吗？腓动脉皮瓣可以吗？腓肠神经的感觉神经，能转化成运动神经吗？请赐教，谢谢！

唐太宗 · 发表于 2016-5-29 13:22:02

doctorning27 发表于 2016-5-29 10:35
如果这个手术让我来做，我会这样做：
一期急诊取小腿内侧皮瓣覆盖创面并桥接修复肱动脉，取腓肠神经桥接修 ...

手术方式有很多的。实施哪一种手术方式得要根据当时的条件，又要考虑自身因素（技术水平，医院条件，专业团队).
发上来的目的是向大家请教，学习，感谢这个平台。

唐太宗 · 发表于 2016-5-29 13:40:37

天天向上发表于 2016-5-29 11:08
小腿内侧皮瓣是要带上胫后动脉吗？腓动脉皮瓣可以吗？腓肠神经的感觉神经，能转化成运动神经吗？请赐教，谢 ...

1、小腿能取这么大的皮瓣得不偿失，取胫后动脉作为桥接你觉得有这个适应征吗？什么情况下才能考虑取胫后动脉？此患者没有基础病，年龄45岁，把胫后动脉取了我觉得此术不可取。
2、腓动脉皮瓣切取比股前外侧皮瓣困难很多，而且切取这么大的腓动脉穿支皮瓣血供可靠吗，我没有切过这么的腓动脉穿支皮瓣。
3、感觉神经能不能转化为运动神经我没有研究过，我考虑同源性应该好点。

sdsxlzb866977 · 发表于 2016-7-10 09:43:24

fczyx 发表于 2016-7-8 23:57
楼主很厉害！学习了！
有感而发，提出几点自己的想法供讨论：
1、神经的问题是否可以采用带蒂移植，比如将 ...

思路不错，尺神经与正中神经吻合，有没有这方面的资料，效果如何

sdsxlzb866977 · 发表于 2016-7-10 09:43:41

fczyx 发表于 2016-7-8 23:57
楼主很厉害！学习了！
有感而发，提出几点自己的想法供讨论：
1、神经的问题是否可以采用带蒂移植，比如将 ...

思路不错，尺神经与正中神经吻合，有没有这方面的资料，效果如何

新的起点 · 发表于 2016-7-15 11:01:08

创面恢复效果好，手术经典，不知术后神经恢复怎样？神经桥接取同源性神经效果会更好吗？

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