[讨论]再植后肝素应用的问题

千里马

　　我曾经有过这样一例手术，断指严重挫伤，再植后血循环一直较好，但3天后出现远端发黑，应用各种药物无效，病情继续发展。后给与生理盐水500ML加入肝素12500单位维持静滴，效果好。应用5天后停药，坏死再度发生，最后患指远端坏死约1／2。

　　现在再植术后已很少应用肝素，因其并发症较多。但有时却有很多其他药物所不能替代的效果。其指征和用量也不易掌握，所以请教：

　　1、什么情况下可以应用肝素？

　　2、用多大量？（在现在不能在床边随时检测出凝血时间的情况下）

　　3、什么时间停药？

　　4、不用肝素还有更好的方法吗？

　　希望不是一个古老的问题！

navyjhw

马兄，是你吗？37的啊我。哈哈，我来拉

千里马

欢迎欢迎！热烈欢迎！！

三角枫

再植术后的抗凝治疗目前并无定式，大多根据术者的经验进行治疗，建议斑竹在此投票讨论各家的方法。

因为患者的个体差异，所以再植术前应查凝血四项，并在术中仔细观察患者的出血状态。如果术者对血管吻合口的质量判断为优且患者凝血机制正常，术后可不用肝素，否则建议常规使用肝素，并监测凝血状态。

低分子肝素是从猪肠黏膜制备的肝素钠通过可控亚硝酸解聚作用而生产的，含有苯甲醇。由强酸性的硫酸化多糖链组成，平均分子量5000，90%在2000~9000。其抗血栓形成的作用是通过AT而加强抑制因子Xa和凝血酶，其对血小板功能和血小板黏附性的影响比肝素小。

目前常用的低分子肝素有瑞典法玛西亚普强公司的法安明，赛诺菲公司的速避凝，及很长时间未见到的栓复新及各种国产仿制品。

个人体会：低分子肝素起效快、药效猛，如果术中止血不彻底，特别是采用压迫或电刀止血，术后极易引起出血或血肿。因此不建议常规使用。当然半量使用时效果也不错。

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navyjhw

呵呵，马兄好啊。我感觉肝素钠的个人差异特别大，有人6250u一次出血就不得了 ~-~而有人常规静滴创面渗血也不明显啊。

千里马

所以请大家讨论一下它的用量及指标。

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再植术后应用肝素。
南方部分手外科常规吻合血管后不用肝素，少数血管不好得情况下，术后用2－3天即刻停，或者是探查前用肝素，防止血管栓塞。
术后常规用肝素，最主要得检测指标是凝血四项中的APTT。
一般病人住院，手术前血液系统一定要有的检查是血常规、凝血四项。
如果病人血常规和凝血四项不在正常范围内，一般不敢用，除非相关科室会诊后酌情应用。
肝素一般用12500u+500ml的生理盐水，用输液泵控制速度在每分钟25ml。一般是24h维持。在用肝素前查APTT，因为肝素的半衰期在2－3小时左右，可以在用肝素2小时后查一APTT，一般在正常的1.5倍左右可以不用改动，也就是在40-60左右。一般根据需要一天可q12h查APTT，也可以每天早上查一次。
如果伤口出血较多，换药见不是明显的血管没有处理好，而是组织渗血，应即刻停用肝素，准备鱼精蛋白。查APTT，根据病人的具体有无生命体征变化是否用鱼精蛋白。2小时后复查APTT，一般都会降为正常范围内。
一般是7－10天左右停用
如果不用肝素，可以选用的药物也很多。比如说凯时。
复方丹参是很不错的，她和低分子右旋糖苷比较。效果一样，但是么有低分子的那么过敏。
可以多用。
以上只是个人意见，有很多不对的地方还请前辈和高手原谅。感谢中华手外科论坛提供大家一个交流和学习提高的空间！

海浪

我们医院对肝素的使用:肝素钠25mg  iv  q8h 但并不是常规,对于血管条件较好的可以不使用.小剂量肝素促进内皮细胞的修复.抗凝不是主要目的.另外,常规复方丹参(现改用丹参酮)静滴.

三角枫

有谁知道什么药可以代替低右吗？

我感觉低右的抗凝主要通过扩容和电荷的作用，临床效果不错，就是容易在皮下结晶，引起瘙痒。肝素阻断内源性凝血，应用要根据术者和患者的请况而异。复方丹参是中成药，机理就更讲不清楚了。剀时是前列地尔，希望大家多讲讲这方面的经验。

黄河医生

　　低右产生的过敏反应有时较严重，本人曾经见一例因低右过敏死亡、一例急性肾衰病例。所以本人在低右使用上还是较为谨慎。

　　个人认为，山东齐鲁制药厂生产的低分子706代血浆是目前较好的代替品，临床过敏发生率远小于低右，而抗凝治疗效果较低右不相伯仲，但低右使用全国山河一片红，根深蒂固，仍有待推广。

navyjhw

哦！！！这么厉害啊？看来以后要小心了！

千里马

　　我现在用706代血浆500ML加入16ML复方丹参注射液来代替低右。效果一直还可以，大家有什么看法？想请教一下，这种方法能在大多数情况下来代替低右和肝素吗？

 

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　[此贴子已经被作者于2004-2-22 22:07:52编辑过][此贴子已经被作者于2004-2-25 19:18:00编辑过]

阿龙

      国内大部分学者认为，再植后不应该常规应用肝素。

      我听过王增涛教授的课，他认为，肝素应用的适应证是有凝血倾向的患者。

      肝素应用的方法要求很严格：

      1  最好选用普通肝素， 半衰期短，只有1至3小时，万以出现出血倾向，只要立即停用肝素，凝血状态马上就会恢复正常。

      2  定时查凝血四项，APTT控制在60左右。

      3  应用输液泵给药，持续２４小时用药，保持体内血药浓度的稳定性．

　　好象就这些吧，还有什么问题我记不清了，可以直接去问王教授．

　　阿龙

　　

张晓涵

肝素应用一般是比较安全的，89医院应用剂量为：肝素钠12500u+0.9%N.S500ml持续24hiv.drive，一般未见明显并发症，但应注意检查凝血机制。肝素一般应用于以下几种情况：1.手指末节离断，远端条件不好，但又无法剪除时。
    2.皮瓣移植受区血管条件不理想时。
    3.皮瓣探查术后。
应用方法：89医院骨科二病区张成进主任医师及李忠副主任医师一般于吻合血管前快速静滴1/3，然后维持，一般应用5-7天，取得良好效果。
另外有人行手指再指应用肝素1-2天后，创面出血，有时并不是肝素过量，应考虑静脉危象。

wzt

千里马的经验很好, 我也有同样的体会.

谢谢

华一刀

个人经验认为断指再植术后常规应用低右，肝素（除非有凝血功能障碍倾向等极个别病人）还是有必要的，效果挺好。手术前后要定时检查凝血机制。不过个人应用剂量是12500单位每支的1/4加入生理盐水500ML24小时维持静滴，应用目的即抗凝还有促使血管内皮细胞增生的作用。低右的应用是低右500ML加入654-2 10MG或加入丹参注射液10ML，不过低右过敏现象比较普遍，所以低右应用前要常规做过敏试验。

fpfengpeng

肝素可以12500单位静脉维持24小时静滴

听雨楼

再植术后，肝素要用。常规NS500ml+肝素6250u，缓慢静滴，维持一周最佳。

愚木可雕

我们没有常规运用肝素，654-2 24小时静滴维持，低右副作用大，病人出现瘙痒。

CFSUN2008