新手求解 -SOS！

luoyes1986

患者男，65岁，因左跟部外伤术后溃疡1个月余入院，既往史：外伤后在当地医院行vsd负压吸引术+二期创面植皮后，左跟部溃烂。后转诊至我院，查体：左跟部可见一溃疡创面，其内有液体渗出，量中，创面深至后踝关节内，跟腱缺损，创面周围可见灰色肉芽组织增生所致的组织块，患足下垂畸形，活动受限，左大腿可见植皮供区有大小不等的水泡伴溃烂，余（-）。已于昨日行腓动脉皮瓣修复创面术+腓骨长肌腱重建跟腱术，术中皮瓣血运可，今日见皮瓣大面积淤紫，予以蒂部拆线针等对症处理，针头刺破皮瓣可见其流暗红色血液，出血较迅速，以前也做个一类似皮瓣，术后出现相同的情况，最好皮瓣部分坏死，望各位同仁指点迷津！

青青翠竹

luoyes1986 发表于 2013-2-15 23:45
蒂部完全松开了，瘀紫已没加剧了，请问老师为什么会这样啊！是不是筋膜带少了，影响回流？ ...

筋膜蒂携带过多也会造成静脉回流障碍，拆开蒂部缝合线，油纱保护，烤灯不要太低了。

天霄0702

蒂部松开完全没？静脉回流障碍？

zwf

考虑静脉回流不足，如蒂部紧，拆除蒂部缝线，如果还不好，皮瓣远端拆除部分缝线，按摩皮瓣，创缘肝素湿敷，放血

kiaro

再等等看，暂时也只能如此。

luoyes1986

天霄0702 发表于 2013-2-15 16:54
蒂部松开完全没？静脉回流障碍？

蒂部完全松开了，瘀紫已没加剧了，请问老师为什么会这样啊！是不是筋膜带少了，影响回流？

luoyes1986

zwf 发表于 2013-2-15 18:40
考虑静脉回流不足，如蒂部紧，拆除蒂部缝线，如果还不好，皮瓣远端拆除部分缝线，按摩皮瓣，创缘肝素湿敷， ...

谢谢，已经照做了！

luoyes1986

kiaro 发表于 2013-2-15 18:41
再等等看，暂时也只能如此。

嗯，谢谢

浏阳河

局部带蒂岛状皮瓣最容易出现的就是静脉危象，从点状瘀斑到片状、块状。从图片上看局部疤痕明显，此最好是不要选择此类修复。愚见。

luoyes1986

浏阳河 发表于 2013-2-16 00:46
局部带蒂岛状皮瓣最容易出现的就是静脉危象，从点状瘀斑到片状、块状。从图片上看局部疤痕明显，此最好是不 ...

嗯，谢谢

tgyun123

有没有人认为是动脉灌注不足的？？？

luoyes1986

tgyun123 发表于 2013-2-16 11:58
有没有人认为是动脉灌注不足的？？？

动脉供血不足所致的“花斑纹”？不是，出血活跃的很！只是颜色开始都比较淤

tgyun123

从手术设计上看，不知道主刀医生手术前是不是已经设计好了。腓动脉穿支皮瓣（腓肠神经营养皮瓣）腓动脉终末穿支应该是受损伤的了（从伤口的瘢痕看），多普勒不知道探测的怎么样？（选择隐神经-劲后动脉穿支皮瓣如何？跟腱做V-Y或翻转）
以前我们也做了一个鼻咽窝皮瓣，术后和你这个皮瓣一样，呈花斑样。将蒂部蒂部全部松掉，皮瓣最后还是部分坏死了。二期清创的时候发现皮瓣下方大量的血块。
我们展开了病案讨论：一种意见：动脉供血不足，术中虽然发现皮支但不一定全部能供给皮瓣足够的血液（也可以说是皮瓣切得太大了）。真正的静脉回流受阻，如既往我们做的大的掌背皮瓣，由于怕麻烦，大于4CM的宽度我们也缝合了，术后皮瓣紫绀，蒂部松掉皮瓣颜色明显缓解）伤口明显渗血，皮瓣成活后质地及颜色佳。动脉供血不足后，皮瓣动脉压力不足，难以有效的将动脉血压出皮瓣，造成皮瓣内淤血，甚至积血。术后虽然负压引流仍难以引出。故皮瓣部分坏死。
                    二种意见：静脉回流不足，切取时皮瓣有出血，故动脉没问题，术后皮瓣肿胀，压迫蒂部，造成静脉回流受阻，皮瓣紫绀。松掉蒂部后皮瓣颜色转变，但仍有部分坏死。正如皮瓣外科的前辈说的：皮瓣撑死的总比饿死的多，静脉出问题的机会是比动脉出问题的多的。
                    我个人认为还是动脉的问题。故发此疑问，请大家讨论。
                    至于SOS求救，我觉得只能把皮瓣蒂部及大部分缝线松掉，继续保温、抗血管痉挛、补液治疗，估计皮瓣坏死是肯定的，只是大小的问题，先别告诉患者，免得影响病情。远端的皮瓣坏死了跟腱也会外露，影响愈合。再做手术的话术式也请各位高手讨论讨论！！
                    个人意见请勿拍砖！

luoyes1986

tgyun123 发表于 2013-2-16 20:42
从手术设计上看，不知道主刀医生手术前是不是已经设计好了。腓动脉穿支皮瓣（腓肠神经营养皮瓣）腓动脉终末 ...

谢谢大哥指正！谢谢

liu-yingliang

很好的手术，皮瓣成活没问题。愚见考虑静脉回流不足或相对不足，一、是否予结扎小隐静脉？
二、瓣部近三分之一区似有张力线，缝合过紧致静脉回流受损？三、不知道楼主的术前设计，旋转点在哪，看图片上像在直接缝合区（术毕图片皮瓣近端近侧），图中看楼主带的筋膜应该不少了，反而我个人考虑带的筋膜过多，由于卡压导致血流回流受损。请高手斧正！

独爱手外

1、个人觉得你这个蒂部过短了些，旋转时増加了张力，还有本来有烧伤史局部V脉血循破坏明显术后V脉压力更大2、从照片见皮辩於斑广泛，不像是A脉问题，估计完全坏死不会，注意皮辫下是否有於血，引流要彻底，3，术后石膏固定位置要有利于术后皮辫，所以要注意，目前的方法以上大家说的都很不錯，还有就是抬高患肢。

jsdh

能不能把这皮瓣现在的照片发上来看看？谢谢，想看看治疗和皮瓣存活的全过程。

tgyun123

jsdh 发表于 2013-2-18 19:46
能不能把这皮瓣现在的照片发上来看看？谢谢，想看看治疗和皮瓣存活的全过程。 ...

是的，把现在的照片发来看看！

llc1415

去做下高压氧

艾明洋

手术分析原因：1.术式选择是否合适（从原来的疤痕来看，原来损伤较深）。2.该手术蒂部处理很重要，原来的皮肤没有弹性，对皮瓣蒂处理欠妥。