学习笔记--恶性黑色素瘤（2）

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 17:38:04

本帖最后由飞翔的鸟于 2012-12-30 23:33 编辑

恶性黑色素瘤虽然只占全部肿瘤病例的1%左右，但是是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，年增长率约3%--5%。恶性程度高，早期易发生淋巴和血道转移，预后差，目前尚无有效的治疗方案。

病理常见分型有：

浅表扩散型（superficial spreading melanoma）

结节型（nodular melanoma）
恶性雀斑型(lentigo maligna melanoma)
肢端雀斑样黑色素瘤（acral lentiginous melanomas）

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 17:39:24

本帖最后由飞翔的鸟于 2012-12-30 23:33 编辑

浅表扩散型（superficial spreading melanoma）：白种人常见。以放射性生长为特点，侧向性生长发生于垂直生长期之前，预后相对较好。

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 17:40:13

本帖最后由飞翔的鸟于 2012-12-30 23:34 编辑

结节型（nodular melanoma）：是一种处于垂直生长期的恶性黑色素瘤亚型，侵袭性强。常表现为快速生长的膨胀性丘疹、结节或斑块，偶尔呈息肉样，甚至有蒂。部分NM为无色素性。

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 17:41:05

本帖最后由飞翔的鸟于 2012-12-30 23:34 编辑

恶性雀斑型(lentigo maligna melanoma)：恶性雀斑样痣是一种黑色素细胞性皮损，属黑素瘤的前体。一旦恶性雀斑侵犯真皮则为LMM。该类型并不是由痣发展而来的，往往经暴晒后多年发病。

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 17:41:52

本帖最后由飞翔的鸟于 2012-12-30 23:34 编辑

肢端雀斑样黑色素瘤（acral lentiginous melanomas）：有色人种常见，ALM好发于手掌、足跟、甲床。

青青翠竹 · 发表于 2012-12-30 17:53:47

谢谢分享！

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 19:17:10

本帖最后由飞翔的鸟于 2013-1-1 15:25 编辑

美国癌症联合会（the American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第7版皮肤黑色素瘤分期系统
AJCC第七版恶性黑色素瘤TNM分期.jpg

移行转移: 指原发病灶( 周围直径 2cm 以外) 与区域淋巴结之间，通过淋巴管转移的皮肤、皮下或软组织转移结节。

卫星灶: 指在原发病灶周围直径 2cm 内发生的转移结节。

区域淋巴结: 指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结，一般认为下肢( 包括足) 的区域淋巴结为同侧腹股沟区域，上肢的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 22:52:02

本帖最后由飞翔的鸟于 2012-12-30 22:54 编辑

临床分期.jpg

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-30 23:15:59

皮肤黑色素瘤的早期临床诊断可总结为ABCDE法则:
A：非对称（asymmetry），色素斑的一半与另一半看起来不对称。
B：边缘不规则(border irregularity )，边缘不整或有切迹锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。
C：颜色改变( color variation)，正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。
D：直径(diameter )，色素斑直径>5~6mm，或色素斑明显长大时要注意; 黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径>5mm的色素斑; 直径大于1cm的色素痣最好做活检评估
E：隆起(elevation )，一些早期的黑色素瘤整个瘤体会有轻微的隆起

jsdh · 发表于 2012-12-31 13:13:10

谢谢分享，学习！

爱打狗的包子 · 发表于 2012-12-31 15:28:05

学习了啊·······

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-31 22:23:17

本帖最后由飞翔的鸟于 2013-1-1 15:24 编辑

影像学诊断 应根据实际需要和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结B超(颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等) 胸部(X线或CT)和腹部(B超、CT或MR)，根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查(CT或MR)。有条件者，可做PET-CT全身扫描。对于原发于下腹部皮肤、下肢或会阴部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像学检查(B超、CT或MR)，了解髂血管旁淋巴结情况。经济情况好的患者可以行PET-CT检查，特别是对原发灶不明的患者。

飞翔的鸟 · 发表于 2012-12-31 22:24:43

本帖最后由飞翔的鸟于 2013-1-1 15:24 编辑

胸片：肺部是黑色素瘤常见转移部位。尽管多项研究分析胸片在分期中的作用，但支持胸片用于术前检查的证据很少。胸片检查发现的病灶中只有极少数最终经过病理确诊为阳性病灶。尽管胸片单次检查费用不高，但依据经济效益比分析，胸片却是一项高价低效的检查。多项研究表明：胸片不应该作为无症状的临床淋巴结阴性患者术前常规检查项目。但是，对于有症状的患者或是T分级较高的患者进行常规术前胸片检查则是合理的。

超声：超声检查广泛用于黑色素瘤皮肤病灶的判断以及区域淋巴结转移。术前超声检查诊断阳性淋巴结的灵敏度为39%~79%。

CT：胸部CT在评价肺门、胸膜、纵膈和直径<1cm小淋巴结方面优于胸片。CT对腹部脏器有无转移也有很大价值。尽管CT检出的病灶并非特异性，但CT检查提供了基线水平的影像资料以便于以后影像检查与其对比。

MR：MR上对黑色素病灶有顺磁效应，在T1加权上表现为高信号，但并不是所有黑色素瘤病灶都有此特点。对于MR检查的大规模临床研究尚无报道。

PET/CT：工作原理为肿瘤细胞主要通过葡萄糖有氧酵解获得能量，正电子核素18F标记的FDG等糖类似物虽然能被肿瘤细胞摄取，但不能被酵解利用，造成了18F-FDG浓聚。PET/CT不适用于早期黑色素瘤患者诊断。脑部糖代谢活跃限制了PET/CT在判断脑转移灶的应用。

骨显像：通过标记能被骨吸收的磷酸复合物将骨显像。

飞翔的鸟 · 发表于 2013-1-1 23:28:46

前哨淋巴结（sentinel lynph node，SLN）：在黑色素瘤原发病灶直接引流方向最靠近原发灶的淋巴结。

前哨淋巴结活检已成为目前肿瘤学和外科学的研究热点，被誉为过去10余年间肿瘤外科最具有影响的进展之一。依据前哨淋巴结是否阳性进行选择性清扫。与传统的淋巴结清扫技术相对比，根据有特异性。欧美国家已将区域淋巴结前哨淋巴结活检（SLNB）技术作为皮肤恶性黑素瘤的诊治常规，但该项技术在中国的应用还很少

前哨淋巴结的定位包括：蓝色染料示踪和放射性核素示踪
1、蓝色染料示踪：在肿瘤内部、周围或活检后的残腔壁、肿瘤表面皮下或皮内注射一定量生物染料, 数分钟后, 循蓝染淋巴管寻找距离瘤体中心最近的第一个蓝染淋巴结即SLN。学者们多用异硫蓝、专利蓝和亚甲蓝为染色法示踪剂。

2、放射性核素示踪：放射性核素标记单克隆抗体结合肿瘤细胞, 放射性核素注射的方法大致与蓝色染料示踪方法相同。外科医师可采用前哨淋巴结导航外科( SNNS) 通过淋巴闪烁显像和ϒ探测仪扫描, 探测其相应的“热点”, 进行淋巴造影显示SLN。