【吻合双动脉的无静脉指尖断指再植】（附图解）

刀子

吻合双动脉的无静脉指尖断指再植

　　黄河  林锋毅 
　

　　【摘要】  目的  报道以吻合双动脉无静脉的方法进行指尖再植的方法及体会。 方法 以吻合双动脉无静脉的方法再植指尖49例56指。 结果  成活55指，1指坏死，成活率98.2%。 结论  采用吻合双动脉无静脉的方法再植指尖较传统指尖再植方法具有成活率高的优点，是进行指尖再植的较好方法。
     

    【关键词】  断指再植 ；动脉
     

     田万成^［1］将甲弧影以远的末节指体定义为指尖。指尖离断再植技术要求较高，而成活率较低，又因其小灌注量即可成活，临床常仅吻合单动脉，但经我科临床探索，自2001~2003年在传统方法基础上改用吻合双动脉无静脉的方法再指尖56指，取得较高成活率，提高了临床疗效。

    资料与方法
      

      一、 临床资料
       

      应用再植术中显微镜下能够游离出双动脉可供吻合的病例49例，男33例，女16例，年龄16~43岁。致伤原因：冲压伤35例，电锯伤9例，刀切伤2例，热压伤1例。
      

       二、 手术方法

      常规拔甲，消毒清创远、近端指体，10倍显微镜下寻找并标记动脉，克氏针固定指骨，缝合甲床，镜下以12/0无损伤缝合线吻合双动脉，再植完成后常规抗凝解痉及抗炎治疗1周，术后3天静脉应用肝素钠，指端小切口放血。

　　三、 结果

　　本组56指成活55指，1指因热压伤创伤反应导致坏死，成活率98.2%，术后随访3月~2年，成活指尖外形美观，指甲生长良好，感觉及运动完全正常。
                        

　　讨         论                                               

　　一、 合双动脉提高指尖再植成活率的机理

　　1. 适应症的选择：

　　经临床观察，可以吻合双动脉的指尖离断类型大都符合Yamano描述的Ⅰ~Ⅲ 型指尖离断^［2］，其特点是可以寻找到双动脉。

　　2. 我们推测，吻合双动脉可以代偿一定静脉回流：对于Ⅰ、Ⅲ型指尖离断，经吻合双动脉后可以重建指端动脉弓，相当建立一个连通器，根据拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R^［3］，在指尖部管径较小的动脉内压力较大，可以抵消一部分管径较小的动脉内压，就有可能造成经较粗动脉的血液逆流，再通过吻合口近端的动—静脉交通支产生迷宫式回流，从而代偿一部分指端静脉回流，早期建立血液回流途径。对于Ⅱ型指尖离断，经吻合双动脉，对毛细血管床进行灌注，由于一侧动脉灌注压力较大，而指尖又无生理性回流途径，就有可能产生类似吻合双动脉后Ⅰ、Ⅲ型指尖离断的逆流方式。

　　3. 其它可能的回流代尝方式：伤口及甲床渗血、指骨髓腔回流等。

　　二、术后处理的几点问题 
　　

　　1. 肝素的应用：顾玉东^［4］指出肝素钠可促进吻合口内皮细胞愈合，术后2h即可有内皮细胞爬行，24h完全覆盖，加之血管口径较小，因此我们术后予以常规应用：术后立即使用6250单位静脉注射，此后每日用此剂量24小时持续静脉滴注，使用1~3日左右即可。

　　2. 指端放血：由于无静脉再植，无生理性血循环，术后放血是较好的处理方法，但吻合双动脉后代偿一部分静脉回流，指端放血则不必刻意，我们的经验是：通过指端小切口放血，每天2~3次即可，一般不超过3天，伤口3~4天自然干燥，侧支循环建立。

　　3. 出血过多：术后放血并经抗凝治疗后，部分患者创口或甲床渗血较多甚至造成失血性休克，我科除了常规对症处理之外，应用云南白药进行渗血创口局部不影响血运前提下的加压敷贴常收到良好止血效果，如仍然无效

floatrain

小指末节还有要求做断指再植的，兄台，家乡患者好阔绰啊，佩服

天涯若比邻

示意图挺漂亮的，有没有术中图鉴？此处动脉的直径大概为多少？12-0线一般吻合几针？

金中人

想法挺好，好象我知道很多指尖再植只接一条动脉就能成活请问又可以想象出怎样的静脉回流呢？

刀子

诸位同道大家好：

　　感谢大家对我贴子的支持！

　　在这里对大家的问题做一并回复：

　　1、此处动脉横径约0.5～0.7mm，12/0的无损伤线吻合4至6针。

　　2、在显微技术成熟、患者要求高、经济条件允许的情况下，选择再植可以是首选方法。

　　3、关于本方法，是先有临床现象，后进行理论解析，举个例子：去年全国显微外科会议上沈阳手外专家田立杰主任发表的静脉动脉化再植，是因断指（拇指）条件差，远端无动脉，将近端动脉和远端静脉吻合，而且指体远端组织量很大，达指间关节水平，患指仍成活。各位同道都知道，不将静脉倒置，与动脉吻合后因静脉瓣的作用通血肯定异常，但田主任这例病人却不一样，当时与会同道很多表示不解，当场疑问反驳，但术后血管造影确实显示有非正常的血管走行。为什么？有待研究探索，本人的情况类似。关于吻合单动脉指尖再植成活的机理已有大量研究与论文阐述，在此不再重复。

　　4、指尖断指再植的方法是根据医生个人的喜好、经验、熟悉的操作技术来选择的，比如动脉吻合条数的选择、逆行法再植、原位回植等等，但目的只有一个，就是为了良好的疗效，在此层面上讲其实是统一的。

　　有不周之处还望大家海函，希望大家多批评指正，谢谢！

　　

[此贴子已经被作者于2004-3-24 11:54:29编辑过]

蓝天

本人5天前做一甲根部完全离断的手术，以近端一带分叉的动脉与远端两条动脉吻合，未吻合静脉，常规拔甲，未作端侧切口放血。术后伤口渗血不多，第1，2天手指血运良好，针扎甲床亦出鲜红血液，第3，4天稍变暗，针扎甲床出暗红血，但很快变红，故未作切口放血，第5天手指完全变红，血运良好，成活应没问题。不知这种情况下，静脉是如何回流的？应该不会通过分叉又经主干回流吧，不知大家有何高见？

刀子

您的问题提得好！

在楼主论文中并没有考虑到这种类型，的确是疏漏之处，但个人人为从吻合口位置来看，您这种方式应当说和吻合单动脉的效用、成活原理应当一致，这种离断指体侧支循环建立很快，甚至3天就建立，此时放不放血意义可能就不大了。

鄙人愚见，请大家批评指正、踊跃讨论！

 

蓝天

应该是这样，那天晚上回去后我也突然想起，这跟分叉前断离吻合一条动脉不是一样吗？顿觉好笑。只是当时满脑都是你的两条动脉，未多作分析，不好意思，见笑了！

shuihaihai

顶

zuoluoyang