周围神经损伤后的功能重建

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周围神经损伤后的功能重建

一、肩外展功能重建术

1. 斜方肌移位术

适应证

肩外展功能障碍，但关节被动活动基本良好且移位动力肌肌力≥Ⅳ级。

禁忌证

(1)全身性疾病不能耐受手术者。

(2)局部有感染灶，术后可能感染者。

操作方法及程序

改良Mayer法

(1)麻醉与体位：全麻, 侧卧位，患肢向上。

(2)切口：自锁骨外1/3经肩峰沿肩胛冈作弧形切口，再在肩峰处向下作纵形切口使两切口成“T”型。

(3)操作步骤：

1)切开皮肤皮下组织，显露斜方肌。将斜方肌从锁骨、肩峰及肩胛冈外侧止点剥离(包括斜方肌上中部纤维)。注意保护斜方肌前缘上端穿入的副神经。分离三角肌处切口，显露整块三角肌及止点处的骨质。切开骨膜后凿一长方形的骨槽并钻二个小孔。

2)切取适当面积的阔筋膜，剪成大小二块，从底面及表面包裹斜方肌。上肢外展120°，将大块阔筋膜的游离端边缘缝合于三角肌的前后缘，远端选用粗缝合线，穿入两个骨孔并固定于凿开的骨槽内。也可不开骨槽而将阔筋膜远端与三角肌止点编织缝合。斜方肌移位后，上肢自然下垂角度不应小于45°～60°。

3)术后肩关节于外展120°、前屈20°位制动6～10周，然后改用可调节支架保护上肢，于4周内逐渐减少外展角度直至达到自然下垂位,期间开始主动的功能锻炼。

Bateman法

(1)麻醉、体位与切口同改良Mayer法。

(2)操作步骤：

1)切开皮肤、皮下组织，在肩峰处纵形劈开三角肌，分离肩峰及肩胛冈下面的软组织，于斜方肌在肩胛冈止点处作斜形截骨，在喙锁韧带外侧锯断锁骨。注意保护喙锁韧带。广泛游离斜方肌止点，其远端仍与肩峰及部分肩胛冈相连。

2)将肩峰及肩胛冈深面及肱骨大结节附近区域凿成粗糙面，在肩外展90°位将斜方肌远端的截骨片以数枚螺丝钉固定于肱骨大结节附近。

3)术后处理同改良Mayer法。

Saha法

(1)麻醉、体位同改良Mayer法。

(2)由腋前皱襞中部向上方作切口，向上后延伸，然后向下，在距肩胛骨脊柱缘2.5cm处终止于肩胛冈基底部稍下方。

(3)操作步骤：

1)切开皮肤皮下组织，显露斜方肌直至肩胛骨脊柱缘内侧2.5cm、肩峰、肩锁关节囊、锁骨外侧，及全部三角肌起点。          

2)切断并向外游离三角肌起点，辨认斜方肌前界，在喙锁韧带外侧锯断锁骨。触及肩胛骨切迹后辨认肩峰及邻近的肩胛冈，从后方斜行切断肩胛冈。将斜方肌止点连同其附着的锁骨外侧端、肩锁关节、肩峰、及毗邻的肩胛冈一起游离，并继续向肩胛冈内侧分离直至下部斜方肌的止点游离，最后从深筋膜层向前分离直至大部分斜方肌游离。

3)将附带的骨块下面及欲附着的肱骨外侧制成粗糙面，在肩外展45°、旋转中立位用两枚螺丝钉固定骨块于肱骨近端，若无适合的重建外旋或内旋的肌移位，则固定点可适当靠前或后移。

4)术后处理基本同上，术后10-12天拆线后，需拍摄X线片以确定有无肩关节下脱位。

注意事项

(1)     术前若患者肩周肌肉严重麻痹，则影响斜方肌移位术的疗效，应事先向患者交代。

(2)术后少数患者可出现手麻等神经牵拉症状，必要时适当降低外展固定角度。

2.背阔肌大圆肌止点移位术

适应证

(1)   肩外展受限伴肩袖肌麻痹且背阔肌大圆肌肌力≥Ⅳ级。

(2)产瘫患儿出现肩外展、外旋与内收、内旋肌的同步收缩使外展与外旋功能障碍。

禁忌证

同斜方肌移位术。

操作方法及程序

(1)麻醉与体位：全麻，侧卧位，患侧向上。

(2)切口：于腋后线沿肩胛骨腋缘作切口，到腋顶部向肩关节后缘作弧形延伸到肩峰。

(3)操作步骤：

1)切开皮肤及皮下组织，游离并保护胸背神经血管蒂。将背阔肌充分游离于大圆肌及肩胛骨，于止点处切断备用。将大圆肌止点游离切断后缝至背阔肌腹，也可仅作止点切断。

2)于肩关节后缘显露三角肌，在其中后1/3交界处顺肌纤维方向劈分后找到冈下肌的止点，将背阔肌止点通过三角肌的肌下遂道引入至冈下肌止点处，在肩外展120°、充分外旋位作背阔肌止点与冈下肌止点的编织逢合，对于较年幼的患儿则可将背阔肌止点直接缝至肱骨头。

3)术毕用肩肱石膏维持肩关节于外展120°、充分外旋及前屈20°位，6周后拆除固定并开始功能锻炼。

注意事项

(1)同斜方肌移位术。

(2)大圆肌若无明显挛缩或与外展肌的同步收缩，则留在原位不作切断。

3.胸大肌锁骨部移位术 

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