骨折致肺动脉栓塞的观察与急救 (引)

DOC.王

肺动脉栓塞是引起猝死的常见原因之一，在欧美发病率较高，仅美国每年约有20万人死于肺栓塞。值得注意的是肺栓塞的临床表现轻重不一，常有漏诊和误诊，国内报道尸检90例中生前获得确诊者仅占7.8%，这说明临床医护工作者对该病的认识还不够。本院发生过7例，其中骨折致肺动脉栓塞4例，典型病例报告如下。

　　1 典型病例

　　例1，男，36岁，工人。患者在搬运重物时，左大腿中上段被砸伤，拍片示“左股骨上段粉碎性骨折”。入院后行骨牵引19 d。因复位不理想在连续硬膜外麻醉下行开放复位髓内针内固定术。当手术进行1 h左右，病人呛咳2次，随即呼吸急促、心率加快、血压下降、大汗、面色青紫，继而呼吸、心跳停止。立即行气管插管、心外按压等抢救无效死亡。尸检：左小腿深部静脉有血栓形成，双肺瘀血，肺动脉内见一直径0.7 cm，长约22 cm大血栓。

　　例2，男，33岁，工人。患者因车祸致骨盆及右侧股骨骨折，入院后行右下肢骨牵引12 d，病情稳定后行右侧股骨开放复位髓内针内固定术。回病房后第3天因抬腿翻身，患者突感肺部不适、呼吸急促、脉率增快，伴大汗、恐惧和濒死感。当时诊断为肺栓塞，立即予以平卧、吸氧、静脉滴注氢化可的松及抗凝、溶栓治疗，症状缓解，2 d后又发作1次，但症状轻微。术后18 d患者痊愈出院。

　　2 讨论

　　肺动脉栓塞是因栓子阻塞肺动脉及其分支引起的疾病。栓子来源于血栓和非血栓性物质，如脂肪颗粒、羊水、空气、瘤细胞团等。其中血栓栓塞最常见，占82.2%。近年来，对骨盆及下肢骨折和外科手术后易发生深静脉血栓形成和肺栓塞已引起医护人员的特别注意。美国一家权威机构研究结果表明，在160例肺栓塞病人中由骨折和手术引起者最多，占53%。不论哪种原因，血栓形成的基本条件是①血流瘀滞；②血液凝固性增高；③血管损伤。


　　骨折患者血液流变学均发生改变。我们检验了30例四肢骨折患者血液流变学的某些指标，并与正常人进行了对照，结果为：①红细胞压积(Hct)普遍下降；②全血还原粘度增高；③纤维蛋白原增高；④血沉增快，K值增大；⑤红细胞聚集指数和刚性指数增大，变形指数则下降。血液还原粘度和纤维蛋白原增高是下肢深静脉血栓形成(DVT)的因素之一。而RBC聚集指数增高和变形指数下降又是微循环瘀滞的因素。

　　肺动脉栓塞患者的临床表现差别很大，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可致猝死。急性肺栓塞最常见的症状①突发性呼吸困难，患者突发胸部紧缩感，呼吸急促；②胸痛和咯血；③心绞痛，为心室缺血所致；④晕厥，往往提示大块肺栓塞，与急性脑血管流量降低有关。最常见的体征①心动过速伴呼吸急促；②虚脱，病人突然大汗淋漓、虚脱，恢复很快，但可反复发作；③早期可有高热；④发绀，表示急性肺栓塞伴有心力衰竭；⑤肺部体征早期常不明显，如引起肺不张和水肿则可听到浊音和罗音；⑥出现心脏体征，肺动脉瓣第二心音亢进，胸骨左缘或心尖部出现第三心音和第四心音；大块肺栓塞时可出现急性肺心病体症。

　　一旦发生肺栓塞应立即给予吸氧、止痛、控制心力衰竭、抗凝和溶栓治疗。肝素为有力的抗凝剂，它阻碍凝血酶的形成，阻止凝血酶与纤维蛋白原形成纤维蛋白；还可抑制血小板的破坏。首先按600 U/kg快速静脉注入，然后24 h内维持均匀滴入。同时行溶栓疗法，即30 min内一次注入链激酶30万U，继以10万U/h持续24 h滴入；或于10 min内一次性注入尿激酶1 000 U/kg，继以100 U/kg维持。

　　急救时作胸外按摩，可直接作用于栓子，使之破碎。

　　病情许可应尽早离床活动双下肢，不能下床者应头低足高位。经常按摩小腿部肌肉或用电刺激等方法清除静脉血瘀滞。必要时可扎弹性绷带。每日皮下注射5 000 U肝素降低肺栓塞发生率。小剂量阿斯匹林也有一定疗效。

　　夏仁云(同济医科大学附属同济医院，武汉　430030)
　　李光辉(同济医科大学附属同济医院，武汉　430030)
　　刘存俐(同济医科大学附属同济医院，武汉　430030)

董娜

我的亲戚就是这样死的，很可惜，