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 断肢(指)再植中血管危象的处理
　　　　　　　　　　 欧阳杰,郭现辉
　　　　　　(东莞东华医院手外科,广东东莞523110)
　　　　　　　　　　　　 关键词:断肢(指)再植;血管危象;处理
中图分类号:R658.1　 文献标识码:A　 文章编号:1009-8194(2005)05-0144-03
　目前,我国断肢(指)再植与组织移植的成活率,总体已达90%左右,个别单位报道在95%以上及100%[1]"虽然目前成功率很高,但也有不少失败的报道,而导致手术失败的最主要原因就是术中术后血管危象的发生,它严重影响着再植组织的成活"因此,加强对血管危象的诊治是今后长期的重要的研究课题"现将其治疗研究概况综述如下"
　　1 血管危象的致病因素研究
　 血管痉挛与栓塞是断肢(指)再植!组织移植术,术中与术后各种病理因素引起组织血循环障碍的最终表现"其主要原因有1)再植适应证不当或术前病例选择错误,如高凝状态的病例,术前供区组织内血管变异及手术设计错误等"(2)麻醉不满意!疼痛,粗暴的操作,组织解剖与游离时的失误,清创不彻底"(3)低劣的吻合技术,血管吻合口张力过大或血管过长扭曲"(4)骨折固定不确切,多指再植时不注意互相保护"(5)动脉吻合数量少"(6)小儿术后管理不当"(7)伤口止血不彻底,伤口包扎过紧或换药不及时致敷料压迫伤口"(8)血液动力学的紊乱"(9)术后受到外界因素的干扰,如温度!疼痛!吸烟!体位压迫!情绪!药物等"
　　　　　 2 临床表现
　　 血管危象分为动脉危象和静脉危象"动脉危象又分为动脉痉挛和动脉栓塞"因静脉血管平滑肌少,很少会发生血管痉挛,故静脉危象多指静脉栓塞"血管痉挛与血管栓塞在病理发生发展过程中,既有联系又有区别"前者可能是后者的早期表现,后者可能是前者的致病因素"两者的临床表现,理论上虽有许多差别,但在实践中常难以判断"一般动脉危象的表现:再植指肤色苍白或呈浅灰色,皮温下降,指腹张力降低,指压充血反应不明显,指端皮肤小切口出血缓慢或不出血"微型超声Doppler检查听不到血流声"静脉栓塞表现:再植指肤色暗红!发紫,起水泡,早期指端小切口溢出暗紫色血液,无指压充血反应"皮肤张力增高,皮温逐渐下降,超声Doppler检查时声音渐弱至消失"
　　3 治疗
　3.1 一般治疗
　病室宜安静,室温控制在23~25e"局部保温"术后患肢正常位置应放在略高于心脏的位置"严禁侧卧位,以防肢体受压,影响血供和回流"及时补充血容量"抗凝及扩血管药物的合理使用"对再植手指的血液循环进行严密的观察"避免或减轻伤口疼痛"禁烟:包括主动和被动的吸烟"防止因吸烟造成的顽固性的血管痉挛"心理护理"
　　 3.2 动脉危象的治疗
　 动脉危象包括动脉痉挛和动脉栓塞"前者可能是后者的早期表现"一旦出现了动脉栓塞,一般须及时采取手术探查,术中应彻底切除损伤段血管,尽量在无张力下吻合"如缺损较多,则应行血管移植修复,并尽可能地修复两侧指动脉"我们重点介绍一下动脉痉挛的预防及其治疗方法"1) 应用药物指根封闭治疗断指再植术后动脉痉"挛抽取2ml罂粟碱(剂量60mg)与2%利多卡因2ml充分混合,制成4ml溶液备用"取上液2~4ml于患指根行双侧神经!血管封闭,平均每侧用药1~2ml"吴玉亮[2]等认为断指再植病人术后血管痉挛多发生于断指近端局部,利多卡因局封后可以有效地缓解局部疼痛,使封闭平面以远失神经作用,同时利多卡因能明显缓解血管平滑肌张力,而达到扩血管作用"罂粟碱局部用药后,直接作用于痉挛的动脉,使血管扩张,解除血管痉挛"二者的双重作用使解痉效果明显而迅速"赵玲珑等[3]报道采用神经阻滞的方法,治疗断指再植术后顽固性动脉痉挛56例63指,有效解除了痉挛,收到了良好的效果"2) 中!小剂量尿激酶静脉溶栓治疗"尿激酶用药方法:术后出现血管危象者,成人用30万~40万U加生理盐水40ml,15min静脉注射完毕,然后每2h用10万U尿激酶静脉注射1次"每日检查血常规!纤维蛋白原!优球蛋白溶解时间"经观察,发现尿激酶能使纤维蛋白水解,较为彻底的溶解栓子,使血管管腔相对扩大,血管痉挛得到解除,血液渗透至组织与细胞间加速,增加细胞与组织的血氧饱和度,促进血液回流的明显作用"黄潮桐等[4]经过临床实践证明,断指(肢)再植术后发生血管危象均能解除而成活"3) 罂粟碱缓释剂"再植术后为预防血管痉挛,常须一日多次连续肌注罂粟碱"为避免全身多次重复给药,曹斌等[5]于1992年开始研制了植入罂粟碱缓释剂,仅需术中植入,作用持续10d以上,经动物实验及临床应用于断指再植38例(49指),证实该缓释剂局部抗痉挛作用好"4) 肌间沟入路臂丛神经鞘内置管病人自控镇痛(PC2BA)"术后疼痛及应激反应是断指再植术后发生血管痉挛的主要原因"因此,完善的术后镇痛对预防及缓解血管痉挛!提高断指再植成活率,具有重要意义"孙波等[6]采用肌间沟入路臂丛神经鞘内置管病人自控镇痛(简称PCBA)的方法,治疗断指再植术后血管痉挛16例,取得良好效果"5) 即时断蒂治疗足趾移植顽固性动脉痉挛"游离足趾出现顽固性血管痉挛是由于血管内皮素含量较所致,而断蒂后,血管内皮素可能从局部迅速减少,因而当足趾一期移植于受区时,其内皮素的含量不会对手术继续构成威胁"断蒂前血管痉挛有少量血液供应,以及切断了交感神经,动静脉短路和组织缺血及再灌注,氧自由基显著增高

大锤

请论述一下：经冷冻处理后血管痉挛完全缓解,且长期处于扩张状态。临床上如何操作？