右足跟部巨大疣状癌（术后+文献回顾）

liu-yingliang · 发表于 2012-2-8 21:34:13

本帖最后由 liu-yingliang 于 2012-5-5 23:41 编辑

患者女性，农民，68岁，发现右足跟部包快30余年，约蚕豆大小，未行处理，包块逐步长大到月汤圆大小，在1年多前外院行包块切除术，术后病理检查“良性”，但创口一直未愈合，包块再发且逐步增大，时有脓液渗出。
初步考虑：1、右足跟部包块性质待查，寻常疣？ 2、双下肢静脉曲张。

术中采用恶性肿瘤处理原则行广泛切除术，术中快速冰冻切片病理检查证实“包块为恶性，边界及基底已经完全切除至正常组织”。

因为患下肢静脉曲张多年，术前彩超探查示动脉局部增厚，腓动脉远侧肌间隔穿支位于外踝后上约7CM处，直径约0.6mm
，血管较细微，皮瓣切取约7.5X9cm, 蒂长血供远，术中保留了腓动脉远侧肌间隔穿支及次远侧肌间隔穿支。

术后情况，大家一起帮我祈祷吧！

(术后情况待续)

术后第5天，皮瓣无明显坏死及感染征象，但色稍有点淡紫，待继续观察！

疣状癌和疣是不同的两种病，希望大家不要混淆，可惜不知道怎么我后面的图片传不上来了，我和跑去病理科学习过，有些资料传不上来。

影子队长 · 发表于 2012-2-8 23:26:16

跟骨完好，应该不是来源于跟骨的肿物，还是考虑皮肤赘生物，估计要深切后皮瓣修复！期待中……

liu-yingliang · 发表于 2012-2-9 12:31:24

真诚感谢王老师，张老师提供的宝贵意见，大家分享：

唐山手外科 23:21:23
静脉曲张的患者，做远端带蒂皮瓣可以吗
刚才进修群里讨论的跟骨肿物的
王增涛  23:18:27
不是跟骨肿物
是跟部肿物
或跟底肿物
可以。
唐山手外科  23:18:57
是
王增涛  23:19:11
有点分泌物不影响手术
唐山手外科  23:19:15
穿支皮瓣更保险
静脉曲张呢
王增涛  23:19:34
穿支皮瓣，也是做远端蒂的
是一会事。
他们所讲的皮神经营养血管皮瓣，实际上就是皮支皮瓣
你叫穿支皮瓣
唐山手外科  23:20:50
静脉曲张不会影响皮瓣成活吧

唐山手外科 23:24:02
王增涛  23:22:48
如果皮肤没有因为静脉曲张而发生色素沉着甚至皮肤溃疡，那做皮瓣就没有什么大的问题。
静脉曲张只是静脉瓣有问题。
躺在床上时，回流是可以的。

唐山手外科 23:26:22
最好找到穿支
翼清楸 23:27:17
腓肠神经营养血管皮瓣其实主要是腓动脉肌间隔穿支，该穿支加入腓肠神经营养血管束后大大加强了链式血供，其实应该是主要的营养血管。
唐山手外科 23:27:49
对
参加过王老师学习班的都知道
唐山手外科 23:28:10
皮神经营养血管皮瓣，其实主要靠的是穿支供血
唐山手外科 23:28:31
我要去洗漱了
要不有要一溜小跑了
唐山手外科 23:28:40
宿舍12点关门
唐山手外科 23:28:45

翼清楸 23:29:31
太感谢了！！！
翼清楸 23:29:41
知道，你说过！
翼清楸 23:29:56
祝你一夜好梦，辛苦了！
唐山手外科 23:35:04
王增涛  23:29:34
但是，如果供区皮肤已经因为静脉曲张而变性了，那就不适合做皮瓣供区了。

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 00:54:56

影子队长发表于 2012-2-8 23:26
跟骨完好，应该不是来源于跟骨的肿物，还是考虑皮肤赘生物，估计要深切后皮瓣修复！期待中…… ...

术后已更新，谢谢支持！

青竹 · 发表于 2012-2-15 09:54:52

长期不良刺激导致皮肤恶性变

天霄0702 · 发表于 2012-2-15 10:49:03

效果应该很好的，就是觉得皮瓣无效区太长，不知有无更好的方案？因为若是一女性，这样术后小腿太难看，不敢穿裙子的，呵呵，不好意思，我的想法总会从自己的感受考虑。

zuoluoyang · 发表于 2012-2-15 11:05:39

liqin · 发表于 2012-2-15 11:33:28

创伤太大了，不过有时候就该有得有失。向你学习

手外刘医生 · 发表于 2012-2-15 11:51:16

足底内侧皮瓣也可以。感觉、耐磨、小腿完整美观。

杨子军 · 发表于 2012-2-15 12:50:49

学习了！！！

杨子军 · 发表于 2012-2-15 12:52:18

学习了！！！

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 13:36:49

谢谢王老师在术前、术后给予的指导及教诲，学生谨记！

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 13:43:11

天霄0702 发表于 2012-2-15 10:49
效果应该很好的，就是觉得皮瓣无效区太长，不知有无更好的方案？因为若是一女性，这样术后小腿太难看，不敢 ...

是啊，患者女性，68岁，农民。因为患下肢静脉曲张多年，术前彩超探查示动脉局部增厚，腓动脉远侧肌间隔穿支位于外踝后上约7CM处，直径约0.6mm，血管较细微，皮瓣切取约7.5X9cm, 蒂长血供远，术中保留了腓动脉远侧肌间隔穿支及次远侧肌间隔穿支。
谢谢天宵老师的指点，在你的指导下下次会做得更好！

替代方法：保留中部较粗肌间隔穿支，解剖并切取腓动脉一起逆转为营养血供比较安全（王老师术后的分析及指导；我们一起谢谢王老师、张老师！）。

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 20:54:51

文献回顾

关于疣：
疣（verruca,wart）俗称“瘊”，是由人类乳头瘤病毒（Human papilloma virus,HPV）感染皮肤黏膜所引起的一组皮肤增生和角化病，临床上常见的有寻常疣、扁平疣、跖疣和尖锐湿疣等，疣状表皮发育不良也被认为与HPV感染密切相关。（张学军，皮肤病学，人卫版第6版，P60）

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 20:59:37

关于HPV：

HPV属于DNA肿瘤病毒，主要侵犯人的皮肤和黏膜，导致不同程度的增生性病变，引起良性疣和纤维乳头瘤，某些型别可引起组织癌变。
（周正任，医学微生物学，P332）

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 21:11:38

HPV的独特增殖方式：

目前HPV尚不能在组织细胞液中培养，这与HPV独特的增殖方式有一定联系。研究发现，HPV的复制增殖与上皮细胞的分化阶段相关。上皮细胞分化过程为基底细胞层----棘细胞层----颗粒细胞层----角质层。HPV DNA 隐藏于基底细胞层。早期基因在棘细胞层开始表达，而晚期基因的表达则在颗粒层进行，因此，完整的病毒体仅在终末分化的角质层细胞中产生。分化成熟的角质层细胞很快脱落。故HPV抗原接触免疫系统的机会较少，这也是导致HPV免疫原性低，易形成持续感染的重要因素之一。（同上，P333）

这应该也是常见的“瘊子”长期存在的原因，手术切除时应扩大切除周围正常组织中的病毒。

lhy5956 · 发表于 2012-2-15 21:29:38

感觉用足底内侧皮瓣可能好一点

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 21:32:33

疣状癌：

疣状癌由Ackerman 于1948年首次系统阐述，是鳞状细胞癌的一种特殊类型，外观呈疣状，细胞通常分化良好，多呈局部侵袭性生长，很少发生淋巴结或远出转移，好发于皮肤黏膜交界处。
Lagwinski N,Thomas A, Stephenson AJ,el al. Squamous cell carcinoma of the bladder: a clinicopathologyic analysis of 45 carses[J].Am J Surg Pathol,2007,31(12):1777-1787
疣状癌目前仍以手术治疗为主。对于术后切缘阳性，则需考虑再次手术扩大切除或应用化疗（周鹏等，2009）

liu-yingliang · 发表于 2012-2-15 22:06:59

本帖最后由 liu-yingliang 于 2012-2-15 22:08 编辑

手外刘医生发表于 2012-2-15 11:51
足底内侧皮瓣也可以。感觉、耐磨、小腿完整美观。

皮瓣切取面积不够

。

海纳百川 · 发表于 2012-2-16 12:51:22

很学习了

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