日本电子病案开发研究状况综述

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北京中日友好医院病案室 　田红卫

摘要
在HIS日趋成熟的基础上，日本厚生省已开始有组织、有计划、有步骤地研究开发CPR。本文对CPR的研究目的意义、组织实施、技术标准、研究方法以及CPR研究应注重解决的保密制度、安全技术、诊疗过程分析和书写标准化等作一概述。回顾和展望我国信息技术和HIS的发展变化，研究CPR已是摆在我国有关领导者、医疗信息管理人员、计算机技术人员和医务人员面前的重要课题。
关键词
病历 综述 日本 信息系统

一、引言
早在60年代计算机技术就进入了日本医院的医事会计、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作。在70年代末，日本的一些大医院开始研究建立医院信息系统（Hospital Information System 简称HIS）。进入80年代，在一些医院内部就形成了HIS的雏形。随着计算机信息技术的迅速发展和系统功能的不断完善，使得HIS日趋成熟，至今已有20多年的研究、开发、建立、使用的历程。由于社会的进步和信息网络技术的提高，人们对信息需求的数量、质量、速度也越来越高，加上国际医学信息标准化、电子化的推进，促使人们在HIS的基础上开始研究和尝试由现在的纸张医疗信息处理向电子化（电子病案系统Computer-based Patient Record systems简称CPRs）迈进，实施CPR也是时代发展的必然趋势。从90年代初，日本厚生省就组织开发CPR的研究，对CPR的研究目的、组织实施、技术标准和研究方法等做了大量的基础工作，就此笔者认为这些都对致力于此项工作的人们有所借鉴。
二、研究CPR的目的和意义
CPR的目的
（一）本国作为国策推行CPR的研究，是为了病案信息的标准化和电子化，并将统一的标准化信息向全国推广应用。
（二）研究CPR具有快速读写和检索功能，而且占地少、效率高，是医疗部门最佳选择方案，也是医务工作者乐于接受的方法。
（三）CPR的诊疗记录标准化和医疗信息规范化，能够为社会的不同部门提供良好的、快捷的、准确的信息服务，为国家的医疗制度改革等国策的制定不断打下良好的基础。
（四）研究医学用语的统一，使围绕HIS的各个部门及制作相关医疗信息技术都能容易理解和利用。如制作保健医疗卡系统、医疗网络系统等。同时，对凡符合国家统一用语的各种软件都可以在计算机上使用奠定了基础。
（五）CPR的形成使各种医学检查、治疗、用药等数据能自动进入CPRs，在统一管理和调用的同时不断反馈于诊疗系统中进行诊疗指导。
CPR的意义
CPR的概念应该是医院全部医疗信息的统称。也就是说每一位患者在医院所做的检查、治疗、用药、病情记录、护理记录、费用、主管医生等信息最终全部归入CPR管理。它具有以下意义：
（一）易检索：病案储存集中，占空间少，信息传输快.
（二）数据利用广泛：日常诊疗、医学研究、预防保健、医院经营等。
（三）改善劳动强度：医务人员、信息管理人员对CPR的操作更加省力。
（四）具有通讯功能：用于医学文献检索、医学专家会诊、医疗随访等。
（五）促进实现全球性规模医疗记录网：避免重复检查、治疗，使患者随时得到广域范围内的诊疗。
三、研究CPR的组织实施
日本厚生省成立CPR开发委员会（由财团法人医疗情报系统开发中心 MEDIS-DC协力和监督），由东京大学医学部教授、国立大藏病院长开原成允先生为CPR开发委员长，直接组织和领导三个委员会及下属三个研究组。三个委员会分别是系统研讨委员会、试点医疗机构实地考察委员会、诊疗模拟委员会。其中诊疗模拟委员会下属三个研究组，分别是CPR构造技术中心组、医学用语体系标准化技术中心组和诊疗模拟技术中心组。三个研究中心组都有自己的目标，其内容如下：
1. CPR构造技术中心组：研究CPR构造和设施间的数据交换技术的标准化，使用医学用语的标准化，诊疗标准的标准化技术和CPR的安全技术。
2. 医学用语体系标准化技术中心组：收集所有现用的编码系统，归纳整理各编码系统，定义和完成编码体系的确认工作。
3. 诊疗模拟技术中心组：CPR影像管理技术输入标准化的研究。对实施实验医院的应用研讨。有关医疗报酬的成本核算机能的研讨。影像管理技术的情报交换，共有网络构造设想的研讨。
4. 资金保障：此外，由日本厚生省和通商产业省主管的财团法人医疗情报系统开发中心（Medical Information System Development Center MEDIS-DC）除予以CPR开发和研究的经费支持外，还主持HIS的基本调查、研究、开发及实验，以及HIS的开发成果的普及、HIS的教育、研修等。例如有关进行HIS的各种调查；根据多种研究开发经验和计划实施进行商讨；关于HIS的构造的基础调查分析及系统的设计的咨询等。同时，为了HIS知识的深入和对开发研究成果的推广，对每年的讲演会、研修会、研究班的举办、有关HIS的各种出版物的发行等提供资金予以保障。
四、研究CPR的技术标准和方法
1. 技术标准
参照和采用的标准有日本医学会用语集、日本文部省学术用语集医学编、美国医学术

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望大家有时间看一下

李季

中国军队医院系统早就装备了军卫一号电子病历,可以写病历,发各种报告和图象,下医嘱,如需要纸化病历就打印签字就可以了,济南90医院和山东省交通医院都在用,这方面我们实际已经领先了,关键是法律方面的准备