断指围手术期的护理

雪狼之使

断指围手术期的护理
    随着手术显微镜和显微器械的应用与改进、再植技术的普及与提高、吻合方法与技术的逐渐完善、手指血管显微解剖与再植后成活机制的深入研究，断指再植的成活率提高92.9%。国内从城市综合性大、中型医院，直到乡镇医院都相继开展了断指再植手术，断指再植成功的报道日益增多，医生的临床经验越来越丰富，护士的护理观察水平越来越高！在长期的工作中，经过探索、研究，积累了一定的护理经验，现总结如下。
相关知识
一 断指：是指肢体外伤后掌指关节以远的离断。
二 断指的分类：
     根据断指损伤的程度分为完全性离断和不完全性离断。
（1）完全性离断   断离的手指远、近端完全分离，无任何组织相连，或者两断端之间尚有部分严重挫伤的组织相连，在清创时，必须将挫灭组织去除，实际已成为完全性离断。
（2不完全性离断  受伤的手指大部分离断，仅有少许皮肤或软组织相连，即相连组织的面积少于断指横截面的1/4，或相连皮肤少于断指周径的1/8，相连的软组织中只有动脉或者静脉及神经和肌腱等组织，但不存在血液循环，不进行血管吻接不能成活者称之为不完全离断
三 常见致伤原因：切割伤、电锯伤、冲压伤、压砸伤、撕脱伤。
四  现场急救：
1．如果肢体被机器卷入，应立即停机，绝对不允许将机器开倒车，应拆开机器取出断指，否则肢体将会再次遭到损伤。
2．断指（肢）伤口内血管回缩很快会有血栓形成，近端应用清洁敷料或布类加压包扎，最好用绷带，包扎时要用力防止出血。
3．断指（肢）最好不用止血带，必须使用时要加垫敷料，每小时放松一次同时手指压住近侧动脉主干以减少出血，准确记录上止血带时间，防止时间过长加重损伤。
4．注意妥善包扎、固定肢体，避免转送时损伤。
5．病人若有休克首先进行抗休克治疗，待病情允许时再转送。
6．离断肢体设法冷藏保存，切忌浸泡在任何液体中，冷藏时避免冰块直接接触，以免冻伤。
7．用最快的交通工具迅速送病人至有条件实行再植手术的医院。
五  断指的保存：  断指经冷藏保存可以降低组织的新陈代谢，减慢组织的变性，延长其生命，为断指再植成活创造更好条件。凡指体离断后需经一段时间远距离运送者，最好采用以下方法保存：把断指用4层清洁纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内，扎紧袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器内，并将其2/3埋入冰块内，紧闭瓶口。运送时勿使冰瓶倾倒。切忌把断指浸泡在各种消毒液及生理盐水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。
六 再植主要适应症：
1．全身情况：一般情况较稳定，无明显复合伤、无器质性疾病及出血倾向、精神和意识正常、有再植要求者。
2．局部情况：两断端结构完整，肢体无明显软组织挫伤及多发骨折，断面整齐，血管、神经、肌肉或肌腱无明显挫灭伤及撕脱抽出，估计再植后能够恢复一定功能，即使缩短，也争取在24小时内重建血液循环，使再植成功。
护理
一  术前护理
1..术前6小时禁饮食、禁饮水，防止胃内容物上泱误入气管导致窒息。
2.药敏试验：青霉素皮试、普鲁卡因皮试（急症外伤病人需做TAT皮试），为进一步药物治疗做准备。
3.术前常规抽血化验血常规、凝血四项及心电图，是否适应手术。预计术中输血的病人，术前抽血查血型、梅艾抗体、备血等。
4. 术前病人应做好手术区皮肤的清洁，剪指/趾甲，穿好病人服，禁带各种首饰，不要化妆。
5.术前静点抗生素，预防感染。
6.术前30分肌注镇静及抑制腺体分泌的药物，增强麻醉效果，利于手术。
7.必要时术前插尿管，用于手术时间过长及全麻的病人。
8. 做好术前指导，包括心理护理。
二  术后护理：
1  一般护理   再植术后的病人安排在安静、舒适、空气新鲜的病房内，温度23—25℃，湿度50—60%。监测生命体征至平稳，卧床7—10天，患手置于垫枕，抬高约30℃，使患手略高于心脏水平，以维持稳定有效的循环血量，并利于静脉淋巴的回流及减低局部水肿。患手上方放置60W旁照灯局部照射，距离为40cm左右，维持局部温度并便于观察患指血运变化。病区内严禁吸烟，以防止再植手指血管痉挛。
2  局部血循环的观察.
2.1观察要点：
（1）        指体色泽  正常断指再植术后指体呈潮红色或接近健指肤色。如指体由潮红色转为苍白色且指腹张力降低，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起，经保守治疗无好转后可考虑手术探查。如指体由潮红转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回流障碍，此时可采取患手抬高，拆除部分皮肤缝线或指端小切口少量放血来缓解症状。指体色泽是断指再植术后观察血运的主要指标，受光线（自然光、灯光）、皮肤色素（民族、地区、个体）等干扰因素影响有所差异。
（2）        指体温度 再植指体的皮肤温度为33—35℃，与健指温度基本相同或低1—2℃,如低于3—4℃或再下降则说明血循环出现障碍，可对患指酌情进行处理。皮温现在已经不为血运观察的敏感指标。它易受以下因素干扰：a)　室温及患指局部温度：再植指体为失神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，皮肤温度的高低不符合实际情况。b)　暴露时间：再植组织均用多层纱布棉垫包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。c)　减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。
（3）        指腹张力（肿胀程度） 正常指标：有轻微肿胀，用“-”表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用“+”表示；肿胀明显，皮纹消失，用“++”表示；极度肿胀，皮肤上出现水疱，用“+++”表示。如张力过大且出现指体色泽发紫则表示静脉回流障碍，如指腹张力低下，色泽由潮红转为苍白则说明动脉供血障碍。指腹张力很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。
（4） 毛细血管充盈试验   当用手指或棉签按压指腹或指甲时，受压的指体由潮红转为苍白色，松压后恢复原状。该现象为毛细血管充盈现象正常，时间为1—2s，如充盈现象迅速且出现指体色泽暗紫则为静脉回流障碍，如充盈现象消失或出现弹性降低则为动脉供血障碍。毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，是判断再植指体有无血液循环存在最敏感的指标。
（5 ） 指端小切口放血试验   正常再植后的断指指端用小尖刀切口后立即有鲜红色的血渗出，如切开后创口不出血或经用力挤压才有少许血液渗出则表示为动脉供血障碍，如切开后先有暗紫色血液较迅速流出，血色很快由暗紫转为鲜红色则提示静脉回流障碍。指端小切口放血试验是临床判断再植指体有无血液循环存在最直接的指标。
2.2血管危象及处理：
(1)　动脉痉挛：术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹及吸烟等因素诱发，多发生于术后1d～3d，临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降，指腹瘪塌,无毛细血管充盈现象，指端小切口不出血。此时应寻找引起动脉痉挛的原因，并予以清除。处理方法：首先寻找引起动脉痉挛的原因。凡室温较低，病人有寒冷时应采取保温措施，因疼痛所致者，应注射镇痛剂；小儿断指再植术后常因哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠或其他镇静剂，使其安静入睡。除采取上述措施外，应同时肌注婴粟碱或其他血管解痉药，并严密观察指体变化情况，一般经过20—30分钟动脉痉挛即可缓解。
(2 ) 动脉栓塞：常因血管清创不彻底，血管缝合质量差或血管吻合口张力过大引起，也可以因血肿压迫，局部感染及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞大部分发生于术后1—3天内，又以术后24小时为多见。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，在两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察一段时间后指体仍无血液循环改善时，才能说明有动脉栓塞的可能，应考虑手术探查。
(3)静脉栓塞：静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底、血管吻合质量差,静脉修复的数量过少或缝合皮肤过紧压迫造成。临床表现：指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，毛细血管回充盈现象消失，指腹张力明显增高，指端侧方切开先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。静脉栓塞发生后应根据断指的致伤原因和离断部位，采用不同的处理方法。凡单纯性切割伤或电锯伤致手指中节中段以近离断、手术后3天内发生静脉栓塞，局部无明显感染存在应予手术探查。凡绞轧性挤压伤，局部发生感染或术后5d以上发生静脉栓塞，可采用指端侧方小切口放血滴注肝素法，来保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。

雪狼之使

上没载完                                                                                     3 治疗
3.1“三抗”应用：（1）抗感染：除依靠再植时严格彻底的清创外，术后常规应用抗生素来防治感染，其用药种类及给药途径应根据组织的挫伤轻重和污染程度来选择。对大肢体及多指离断和污染较重的病人应用广谱抗生素，并行感染创口分泌物的细菌培养和药敏试验，合理应用有效的药物治疗。尽量避免应用红霉素等对血管和胃肠道有刺激作用的抗生素，并注意对肝、肾功能的损害。（2）抗凝解痉治疗  术后为减少各种因素对血管的刺激和影响，避免和预防血管痉挛及栓塞的发生，维持血管的通畅，常规应用抗凝和解痉药物7—10天。
a）低分子右旋糖酐40：相对分子质量为2万—4万，是一种解聚抗凝剂和血浆增量剂。能改变红细胞和白细胞的电荷，使其互相排斥，防止红细胞互相凝聚，减少红细胞与血管壁的附着作用，抑制血小板黏附聚集和释放血小板第三因子，对纤维蛋白溶解系统有一定激活作用。并能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，降低血液粘稠度，增加血流速度。用法：500ml静滴，q12h，7—10天停药，儿童根据体重给药。
b）肝素：涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血酶活酶的形成，阻止凝血酶原变为凝血酶，抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。用法：12500u加入0.9%NS500ml 24h内缓慢静滴，7d—10d停药。
c）阿司匹林：能抑制凝血酶原在肝内形成，使血中凝血酶原含量降低，抑制血小板凝聚，降低血细胞凝聚作用，从而改善微循环。用法：成人75mg，qn，口服，7d—10d停药。
d）罂粟碱：有解除平滑肌痉挛作用。用法：30mg，q6h，im，7d—10d停药。
e)妥拉苏林：直接松弛血管平滑肌，扩张周围血管，使周围血容量增加。用法：25mg,，q6h，im，7d—10d停药。
  3.2  用药后观察及处理：（1）抗生素：观察刀口愈合情况，根据伤口表面细菌培养结果评估所用抗生素的效果。（2）抗凝解痉药物：应用此类药物，易发生出血不良反应，如伤口出血量多、皮下血肿、鼻衄、出血点、淤血淤斑等。预防发生严重的不良反应，应及时化验检查血常规及凝血四项是否在正常范围内。一般可允许凝血四项结果略高于正常，但不可高于正常值两倍；血容量不足或贫血时，应考虑输血，保证全身血流量。如发生出血情况应减量或停用此类药物，禁用血管收缩药物，如去甲肾上腺素，以防血管痉挛。采用冷敷疗法，严重时可用鱼精蛋白中和。
4 对症处理   再植术后的麻醉作用消失时，因疼痛诱发血管痉挛引起血管危象，应及时应用止痛镇静药物。对因卧床引起的腹胀及恶心、便秘等可予以对症应用热敷、按摩及投给缓泻剂等药物治疗。
5　心理护理　临床观察证实，病人心理反应和情绪变化与再植成活率密切相关。此类病人以青壮年为多。突遭外伤作为一种急性应激源给病人造成心理上的恐惧，因此，应特别注意病人围手术期的心理调整与心态分析。以周到的服务、耐心的解释、亲切的安抚，减轻病人的紧张，消除其悲观情绪。这对预防断指再植后血管危象的发生有积极作用。
6　功能锻炼　早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动。早期活动原则是在不影响组织愈合的原则下对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度。术后3周再植手指的关节可以开始作被动伸屈练习，幅度由小到大，次数由少到多。待指骨连接，克氏针拔出后要求每日练习3—5次，每次10—20分钟，并逐渐加大活动量，要求病人使用伤手作捏、握、抓的使用练习，如捏皮球，握棍，拣核桃，拣火柴杆、花生米、黄豆，捏面团，拧盖，解纽扣，系鞋带等，然后要求病人生活自理，并协助家庭作适当家务劳动。在通常情况下要求术后3个月恢复正常生活、生产劳动，从而使伤手的功能获得较满意的恢复。出院后嘱定期复诊，并进一步指导功能练习。对于部分练习不佳、功能恢复较差的病人，复诊时医护人员应对伤手诸关节作强迫性被动活动，使达正常屈曲范围，然后再指导病人作主、被动功能练习。

独爱手外

楼主真是用心了  谢谢 值得大家巩固一下概念