骨科医师870问

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现代主治医生提高丛书

骨科主治医生870问

主 编 王志成
副主编 陶天遵

编 委(按姓氏笔画为序)
王 彤 王志成 林 欣 邵 林
夏双印 姚 猛 付国枢 耿硕儒
乔振海 阎景龙 关德宏 陶树青
陶天遵

目 录
—、骨科学基础

(一)骨的结构、生理化学……………………………(1)
1．骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能?……(1)
2．骨基质主要包括哪些成分?有何作用?……………(2)
3．编织骨和板层骨各有何结构特点?…………………(2)
4．骨的血液供应有何特点?有何临床意义?…………(2)
5．骨骼有神经支配吗？…………………………………(3)
6．钙、磷在体内是如何代谢的?………………………(3)
7．哪些维生素与骨代谢有关?…………………………(4)
8．激素对骨有什么影响吗? …………………………（5）
9．哪些酶与骨关系密切?………………………………
(二)骨的发育、骨形成………………………………
10．在骨的发育过程中有几种骨化形式? ……………
11．骨是如何钙化的? …………………………………(7)
12．骨重建和塑型的特点是什么? ……………………(7)
13．机械应力对骨有何影响? …………………………(7)
14．骨诱导与骨传导各有何特点? ……………………
15．移植骨的转归如何? ………………………………
(三)关节的结构和生化学……………………………
16．关节可分哪几类?各有何特点? …………………
17．关节软骨有何结构特点? …………………………(9)
18．关节软骨有何生化特点? …………………………(9)
19．关节软骨随年龄变化有何特点? …………………(10)
20．关节软骨的润滑是通过什么机制完成的? ………(10)
(四)骨与关节的临床病理……………………………(10)
21．哪些疾病容易产生关节挛缩? ……………………(10)
22．关节强直有何特征? ………………………………(11)
23．异位钙化或骨化的病理机制是什么? ……………(11)
二、骨折与关节损伤概论
24．骨折的类型及意义何在? …………………………(12)
25．骨折后骨折段移位有哪些特点?意义何在? ……(12)
26．骨折的特殊临床表现有哪些? ………………(12)
27．哪些骨折要求特殊位置的x线检查? ……………(12)
28．骨折有哪些辅助检查?其意义又有哪些不同? …(13)
29．骨折合并其他脏器的损伤如何处置? ……………(13)
30．骨折合并血管神经损伤及皮肤撕脱或缺损
如何处理? …………—……………………………(13)
31．骨折早期有哪些并发症?如何预防? ……………(14)
32．何谓脂肪栓塞?如何诊断及治疗? ………………(14)
33．骨折后期有哪些并发症?如何预防? ………… (14)
34．什么是骨折后骨坏死?如何预防? ．．．．．．．．．．．．．．．．(14)
35．何谓缺血性肌挛缩?如何预防及治疗? …………(15)
36．哪些骨折易发生延迟愈合或不愈合?有哪些预防
和治疗方法? ………………………………………(15)
37．骨折畸形愈合的概念、成因及处理原则
是什么?……………………………………………(15)
38．何谓骨折病?如何引起?如何预防和治疗? ……(16)
39．骨折愈合过程如何分期? ……………………(16)
40．骨痂分几类?其形成机制是什么? ………………(16)
41．影响骨折愈合的因素有哪些? ……………………(17)
42．怎样判断骨折是否达到临床愈合? ………………(17)
43．骨折病人如何现场急救? …．．……………………(17)
44．骨折急救采用临时固定的意义是什么? …………(18)
45．骨折治疗的原则是什么? …………………………(18)
46．何谓解剖复位及功能复位?骨折复位的
　一般标准是什么? …………………………………(18)
47．手法复位与切开复位的临床标准如何掌握? ……(19)
48．骨折手法复位应注意哪些问题? …………………(19)
49．外固定方法有几种?如何选择? …………………(19)
50．何谓外固定器?其应用范围及应注意的
问题有哪些? ………………………………………(20)
51．切开复位的临床指征有哪些? ……………………(21)
52．内

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—、骨科学基础
(一)  骨的结构、生理化学
1．骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能?
骨组织中含有三种细胞，即骨细胞、成骨细胞和破骨细胞。成骨细胞是骨形成、骨骼发育与成长的重要细胞。光镜下细胞呈立方形或矮柱状，胞浆丰富，呈强嗜碱性。核大呈圆形常偏于一侧，核仁清晰可见。碱性磷酸酶染色呈强阳性。电镜下可见胞浆内发达的粗面内质网和高尔基复合体、线粒体。细胞表面有少量微绒毛，当其转变为骨细胞时，微绒毛变粗变长。成骨细胞的主要功能是产生胶原纤维、粘多糖和糖蛋白等，在细胞外形成骨的有机质，称为类骨质。随着类骨质增多、钙化，成骨细胞转化为骨细胞。此外，成骨细胞还能分泌基质小泡，促进类骨质的钙化。
骨细胞来源于成骨细胞，可以分为幼稚、成熟及老化三个阶段。幼稚型骨细胞具有成骨细胞的一些结构形态，仍能产生骨基质。骨细胞突起伸长并通过骨小管形成细胞间交通，细胞位于骨陷窝内。随着骨细胞的成熟，脑浆内的线粒体，粗面内质网和高尔基体数量减少，胞体变小。老化的骨细胞则胞体进一步变小，细胞核固缩，染色质深染，胞浆内细胞器少，骨陷窝较大。老化的骨细胞在降钙素的作用下，仍可转化为成熟的骨细胞。骨细胞在甲状旁腺素作用下可以使骨溶解，称为骨细胞性骨溶解；而在较高水平降钙素作用下又可成骨，在正常生理状况下，骨细胞性溶骨和成骨处于动态平衡。
破骨细胞胞体积较大，直径可达30~100μm，胞浆内有大量短棒状的小线粒体。内质网较多，但散在，可见高尔基复合体、溶酶体，电镜下可见质膜折叠形成的皱折缘和相邻的清亮区，二者构成破骨细胞的重吸收装置，可以提供一个局部酸环境，使骨质溶解并被吸收。破骨细胞的另一结构特点是含有多量细胞核，平均20个左右，多者可达—上百个。破骨细胞的主要功能是吸收骨，一个破骨细胞可以吸收100个成骨细胞所形成的骨质。
2．骨基质主要包括哪些成分?有何作用?
骨基质包括有机质和无机质两类。有机质中90％为I型胶原蛋白，其余为无定形的均质状物质，如：蛋白多糖、糖蛋白、唾液蛋白及少量脂质等。胶原是骨的结构基础，并使其具有一定的强度，而非胶原性有机质则参与胶原的矿化过程。
无机质在儿童骨干重量中占50％，而在成人则占65％以上。无机质主要包括羟磷灰石和胶体磷酸钙，以结晶状态沉积于胶原上，这种结晶呈针状或柱状，长约20~40μm，宽约3~6μm，在胶原中衔接成链，并沿其长轴呈平行方向排列。无机质与胶原相结合，使骨骼既有一定的硬度，又有一定的弹性。
3．编织骨和板层骨各有何结构特点?
编织骨主要存在于未成熟骨中，其骨细胞不成熟，体积大，数量多，排列不规则，缺乏骨小管系统，胶原纤维粗大，排列多无序，呈编织状，仅有少数呈束状平行排列。板层骨则存在于成熟的密质骨和松质骨中。骨细胞成熟，体积小，数量少，散在而有规律地分布于胶原纤维中，有完整的骨小管系统。胶原纤维排列成板层状，板层的厚度在3~7μm左右。
4．骨的血液供应有何特点?有何临床意义?
不同种类的骨血管分布不同。长骨的动脉供应包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉，其中滋养动脉大约提供50％~70％的供血量。滋养动脉穿入髓腔后向两侧骨端分支，与骨骺动脉及干骺端动脉的分支形成吻合，同时在骨髓腔内形成内骨膜网，再发出穿支进人骨皮质，与骨膜动脉的分支或毛细动脉形成吻合。而长骨的静脉则首先回流到骨髓的中央静脉窦，然后再经与滋养动脉、骺动脉和干骺端动脉伴行的静脉出骨。
不规则骨、扁骨和短骨的动脉则来自骨膜动脉或／和滋养动脉。
在临床上遇到长骨干骨折需手术治疗时，应注意保护滋养动脉和骨膜，以免影响骨折的愈合。
5．骨骼有神经支配吗？
骨骼与机体其它任何组织相同，也是有神经支配的。骨的神经纤维有两类，一是内脏传出纤维，多伴滋养血管进入骨内分布于血管周围，调节血管功能，刺激及调节骨髓造血。另一是躯体传入纤维，主要分布于骨膜、骨内膜、骨小梁及关节软骨深面，对牵张刺激最敏感，如骨膜的神经分布丰富，当产生骨脓肿、骨肿瘤或骨折时常引起剧烈疼痛。
6．钙、磷在体内是如何代谢的?
　钙是人体必不可少的物质，是骨盐的主要成份。人体含钙量约l.0千克左右，其中99％存在于骨中，加强骨的强度，被称为稳定钙，而另一部分为不稳定钙，在细胞内发挥第二信使作用，参与多种酶活性的调节，有细胞膜稳定性作用，是参与凝血系统，保持神经—肌肉兴奋性，调节电解质平衡等不可缺少的物质。
钙主要从小肠吸收，食物中的钙经过消化后变成游离钙才能被吸收。钙的吸收包括依赖于维生素D的主动过程和被动弥散过程。除维生素D外，甲状旁腺素、大剂量降钙素、生长激素、性激素均可促进肠钙吸收，而肾上腺皮质激素和甲状腺素则可减少肠钙吸收。此外，肠道酸性环境有利于钙盐溶解，而碱性环境则不利于钙的吸收。钙主要经过肾脏，少量经肠道排泄。尿钙的排泄与肾小球的滤过和肾小管的重吸收有关，而肾小管的重吸收又受多种因素影响，甲状旁腺素可能促进肾小管对钙的重吸

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待续

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骄阳似火

第二版都1000问了。

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、骨折与关节损伤概论
24．骨折的类型及意义何在?
骨折的分类，可根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折；根据骨折的形态和程度分为不完全骨折和完全骨折；根据复位后是否容易发生再移位分为稳定骨折和不稳定骨折。分类的意义在于指导治疗，如开放性骨折需及时处理，争取创口迅速愈合，使其变为闭合性骨折。
25．骨折后骨折段移位有哪些特点?意义何在?
大多数骨折均有移位，与暴力的作用，肢体的重量、肌肉牵拉力及搬运、治疗不当等因素有关。移位分5种：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。掌握了骨折不同移位的特点，可指导治疗，决定复位时所采取的方法。
　26．骨折的特殊临床表现有哪些?
　骨折的特殊临床表现有：
　(1)畸形：骨折段移位后，受伤部位的形态改变；
　(2)反常活动：在肢体没有关节的部位，骨折后可有不正常的活动；
(3)骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。
以上3种表现发现其中之一即可确诊，没有发现上述特殊临床表现，不能除外骨折。
27．哪些骨折要求特殊位置的X线检查?
X线检查特殊位置：
(1)轴位：髌骨，跟骨，肩胛骨喙突，尺骨鹰嘴，腕关节，髋关节及足跖趾关节经常用轴位片来协助诊断。
(2)斜位：肩胛骨关节盂，腕舟状骨，腕大多角骨，胫腓骨近位关节常需拍斜位片。
(3)双侧对比X线片：肩锁关节半脱位，踝关节韧带松弛常需双侧对比方能诊断。
(4)开口位：可看到寰抠推脱位，齿状突骨折，齿状突发育畸形等病变。
(5)脊椎运动x线检查：了解椎间稳定情况。
断层摄影检查：可观察到病变的层面情况，如椎体爆裂性骨折等。
28．骨折有哪些辅助检查?其意义又有哪些不同?
(1)x线检查：可了解骨折的部位、范围、性质、程度和与周围软组织的关系，为治疗提供参考。指导骨折的整复、牵引、固定，观察治疗效果和病变的发展及预后的判断等。
(2)脊髓造影术：可确定脊柱骨折对椎管的影响范围和程度。
(3)CT扫描：从横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节较复杂的解剖部位和骨折情况。
(4)放射性核素检查：可发现隐性骨损伤，特别是X线检查易造成漏诊的手、足、颅骨、肋骨等骨折。
(5)磁共振检查(MRI)：主要可检查骨折附近的软组织及韧带的损伤，半月板及间盘的损伤等。
29．骨折合并其它脏器的损伤如何处置?
骨折合并肺损伤可造成闭合性、开放性或张力性气胸，血胸、血气胸，可行开胸探查或胸腔闭式引流术。合并腹腔脏器损伤可造成肝脾破裂，需行肝脏缝合或脾切除术。也可能损伤膀胱、尿道或直肠，可采取保守或手术治疗。
30．骨折合并血管神经损伤及皮肤撕脱或缺损如何处理?
骨折合并血管损伤分不同的病理类型：血管断裂、血管痉挛、血管挫伤、血管受压、假性动脉瘤、动静脉瘘等。治疗原则是及时止血，纠正休克；在挽救伤员生命的基础上做好清创术；完善处理损伤血管，尽早恢复肢体循环，保全肢体，减少残废。
神经损伤分为神经断裂、轴突断裂、神经失用、神经刺激等类型，可根据不同类型采用手术或非手术疗法，争取恢复受损神经的功能。
骨折合并皮肤撕脱或缺损，可在清创术的基础上采用原位再植、游离植皮或转移皮瓣等技术覆盖创面。
31．骨折早期有那些并发症?如何预防?
早期并发症：休克、感染、内脏损伤、重要动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞等。早期输血、输液，及时行清创术，妥善的现场急救可预防并发症出现。
32．何谓脂肪栓塞?如何诊断及治疗?
脂肪栓塞是骨折的严重并发症，成人骨干骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，入血循环，引起全身各脏器血管内出现脂肪栓子。诊断：
(1)主要标准：皮下出血；呼吸系统x线病变；无颅脑外伤的神经症状。
(2)次要标准：动脉血氧分压低于8.0kPa；血红蛋白下降。
(3)参考标准：心动过速，脉快，高热，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快，血清脂肪酶上升，血中游离脂肪滴。
临床上有主要标准两项以上，或主要标准只有一项，而次要标准或参考标准在四项以上者，可以确诊。
治疗以对症治疗为主，保护重要脏器纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。
　 33．骨折后期有哪些并发症?如何预防?
　后期并发症：坠积性肺炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩等。
病人早期离床活动，对长期卧床病人加强护理，关节内骨折准确复位，防治骨筋膜室综合征等，可预防晚期并发症出现。
　 34．什么是骨折后骨坏死?如何预防?
骨折发生后，骨折段的血液供应被切断而致坏死时，称为骨折后骨坏死。多发生于血液供应不佳，软组织少的部位，如股骨颈骨折后由于股骨头血运减少而致股骨头坏死。骨折后准确复位，固定牢固且不破坏血运可减少骨坏死的发生。
35．何谓缺血性肌挛缩?如何预防及治疗？
缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果，由于上、下肢的血液供应不足或包扎过紧超过

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