骨关节损伤的处理原则?

汪洋

一、多发伤的处理(Multiple Injury)?

(一)早期处理?

图3-28 重度创伤患者的早期处理过程?

(二)营养支持治疗?

创伤使机体代谢发生改变，应激状态下，自体蛋白降解，为合成新的蛋白质提供氨基酸以及为糖原异生提供碳骨架。这些降解的蛋白质主要来源于肌肉及体内的任一循环蛋白，如免疫球蛋白、凝血因子或载体蛋白等。而蛋白质的丢失可使机体产生更多的并发症，如脓毒症及器官衰竭等。如果进食正常，体内贮存蛋白的动员可受抑制或被阻滞，但是，在创伤情况下，患者常因胃肠功能障碍或意识障碍而不能正常进食，因此必须给予能量补充，采用多种程式经肠及/或肠外途经进行营养支持。?

成人每天基础能量需求量一般为25～30 kcal/kg，用Harris-Benedict 公式可估算这些基础需求量。?

男性：基础能量需求量=66.5+13.8(体重)+5(身高)-6.8(年龄)?

女性：基础能量需求量=66.5+9.6(体重)+1.5(身高)-4.6(年龄)?

体重单位： kg； 身高 cm： 年龄单位： 年。?

在多发伤患者中，能量需求量则成倍增加。?

如果患者胃肠道功能正常，则最好经胃肠道补充营养。可根据患者的具体病情制定营养饮食中的成分，以满足饮食对能量、渗透压、粘度、乳酸水平、蛋白来源以及花费等的各种要求。对于合并有心力衰竭、肝脏及肾脏功能衰竭的患者制定特食。?

进食途经主要为：鼻胃管、胃及肠造瘘营养管留置等。常见的并发症有吸入性肺炎、腹泻、胃肠痉挛及扩张等。?

不能进行胃肠道营养时，可经周围静脉或中央静脉插管实施胃肠外途径营养。静脉高营养液含有足够的糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素及维生素等。具体配伍因人因地而相差甚大。但静脉营养花费昂贵，也需考虑。常见的并发症有：高渗状态、糖耐量下降、肝脏功能衰竭以及脓毒症。?

(三)多发伤的并发症?

汪洋

二、骨关节损伤的诊断与治疗(Diagnosis and Treaetment of Fractures and Dislocations)?

(一)骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位?

1.定义：骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。?

2.原因?

(1)直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，多为开放性骨折，软组织损伤常较重，如打击伤，撞击伤及火器伤等。?

(2)间接暴力：骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。如摔伤时，以手掌着地、可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。?

①挤压作用：身体自高处跌下，与地面接触，如足部着地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等：可发生脊柱及跟骨压缩骨折。?

②折断作用：跌倒时，如手掌着地，通过传导(或杠杆)作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可发生不同的上肢骨折，如桡骨下端及肱骨髁上骨折等。?

③扭转作用：如肢体一端被固定，另一端被强力扭转，可发生骨折。如一足突然踏进坑内，身体因行进的惯性继续和向前，在踝部形成扭转力量，可引起踝部骨折。?

④肌肉收缩：肌肉强力收缩，在肌肉附丽处发生骨折。如踢足球及骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。?

(3)诱因?

①与疾病的关系：全身性疾病如软骨病、维生素C缺乏（坏血病）、脆骨症、骨软化症等及局部骨质病变(如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等)的疾病，可使骨结构脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。?

②积劳性劳损：长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第二、三跖骨及胫骨或腓骨干下1/3的疲劳骨折， 骨折无移位，但愈合慢。?

③与年龄关系：骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而强度不足，易发生青枝骨折。

老年骨质疏松，脆性大，加之行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。?

3.分类?

汪洋

(3)功能锻炼?

骨折或关节损伤后，肢体在相当一段时间内暂时丧失了功能。随着损伤的痊愈，肢体的使用功能日渐恢复。但功能的恢复必须通过患者的自主锻炼才能获得，任何治疗无法代替。此外，通过功能锻炼，也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。?

①骨折早期：伤后１～２周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。例如前臂骨折时，可做轻微的握掌及手指伸屈活动，上臂可做肌肉舒缩活动，而腕、肘关节不活动。股骨骨折可作股四头肌舒缩活动等。原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其它各部关节均应进行功能锻炼。此期锻炼的目的，在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。?

②骨折中期：两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，活动应缓慢，活动范围应由小到大，接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨骨折，在小夹板固定及持续牵引的情况下，可进行撑臂、抬臀、伸屈髂、膝等活动。?

③骨折后期：骨折临床愈合后， 功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。?

(4)药物治疗?

西药左旋多巴等，中成药伤科接骨片、壮骨关节丸、三七片等均有一定的作用。?

3.开放性骨折的治疗：

开放性骨折和闭合性骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通，从而使病理变化更加复杂，治疗更为困难。由于存在已污染的伤口，给骨折带来了感染的危险，因此，开放骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。?

防止开放骨折发生感染最根本的措施是清创术，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端，闭合伤口或消除创面。?

开放骨折的治疗原则：?

(1)清创：清创时选择适当的麻醉，以纱布盖好伤口，先用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的双氧水刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤，剃毛，并用生理盐水冲洗，去除伤口敷料，再清洗伤口边缘及伤口，去除伤口异物，泥砂，最后用生理盐水洗净。用无菌纱布将皮肤擦干，以碘酒、洒精常规消毒，铺盖手术巾，显露出手术野，一般清创争取在伤后6～8小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个污染伤口变成一个外科伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细止血，清创时可用止血带。?

①骨折的处理：对较大的游离骨块和连有软组织联系的骨块，都不应去除，以免造成骨不连。可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部分，尽量少剥离骨膜，将骨折复位，用少而有效的内固定物，固定骨折，术后根据情况采用石膏固定和牵引治疗。?

②血管损伤：四肢动脉损伤的修复，不论

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