[转帖]开放性手外伤初期外科处理失误

汪洋

于曰祥　何吉桥
于曰祥　何吉桥　710100 陕西， 长安县解放军五八OO五部队医院

　　手部开放性损伤常同时合并复合组织损伤。早期正确的外科处理对恢复和保持手的功能非常重要。1993年以来，我院对78例开放性手外伤由于初期外科处理失误，导致必须进行二期手术以改善手部功能。现对其初期处理中存在的问题及失误进行分析,以引起急诊医师的重视。

一、资料与方法
　　1. 一般资料:本组78例,男56例,女22例；年龄13～81岁,平均37岁。均为开放性手外伤,在急诊时作清创缝合。
　　2. 分析方法:对78例病史中的随访结果、二期手术原因及初期处理作了分析。
　　3. 结果发现: (1)深部组织损伤漏诊36例,占46.2%。其中肌腱损伤32例,合并神经损伤13例；尺神经损伤2例;舟骨骨折2例。(2)未及时处理19例,占总数的24.3%。19例均为肌腱与神经损伤。 (3)错误处理20例,占25.7％。5例将肌腱与神经错接。13例掌骨、指骨骨折做了穿过关节的髓内针固定,影响了手的功能。2例皮肤脱套伤,作原位缝合后皮肤全部坏死。(4)处理失误1例,同时发生腕舟骨骨折和Colles骨折，但仅按Colles骨折处理,造成舟骨骨折移位、骨不连。(5)止血带不可逆损伤3例，结果造成截指的不良后果。(6)感染7例,感染率为9.0%。
　　78例中3例截指,1例腕舟骨骨不连及13例掌、指骨骨折者术后指伸屈欠佳外,其余均作了二期手术,术后均恢复了一定的功能。

二、讨论
　　根据上述初期处理结果看,急诊医师的处理水平不高、检查不仔细及操作失误为其主要原因。（1）漏诊：术前检查、手术探查不细致,部分断裂的肌腱回缩没有探查。15例神经损伤术后发现手指感觉、运动受限时才考虑到神经肌腱损伤。（2）未及时处理:在接诊时,患者虽主诉手指不能屈或伸,手指麻木,却未引起重视。有的在清创时发现肌腱、神经完全断裂而不去修复,失去早期修复的有利时机。在开放性手外伤发现肌腱、神经损伤时常可直接缝合而获得较好的功能恢复。由于未及时处理而作二期手术,除多作一次手术外,功能恢复也不如一期手术。(3)错误处理:本组肌腱间相互错接,肌腱与神经错接有5例。这和医师们对手部解剖不熟悉有关,清创时将不应去除的组织去除,应修复的组织未修复有关。有的是处理方法及治疗原则的错误,如皮肤脱套伤的治疗决不可将皮肤直接原位缝合,因其缺少血供、皮下脂肪液化导致皮肤全部坏死是不可避免的。而掌指骨骨折用穿过关节的髓内针固定是不适当的,是不符合骨科基本操作原则的。一般选用克氏针或微型螺钉即可。(4)止血带损伤:止血带损伤导致作截指者,除了说明医疗水平外,对病例的观察关心不够也是不言而喻的。这类医源性损伤已提出无数次,但仍然发生实在遗憾。(5)感染:严重开放性手外伤伤口虽然常伴严重污染,但只要清创彻底,清除伤口内一切异物、失活组织,使污染伤口变为清洁伤口,并一期修复皮肤及深部组织,感染是可以避免的。本组7例手外伤均在6小时内来就诊,其中3例作二期清创时从伤口内竟取出金属及玻璃异物,这只能说明急诊处理时医师的操作马虎。
　　综上所述,总结本院工作中的失误和不足,本身是为了提高和改进。今将本文公开发表,其目的除自勉外,希望能和在急诊第一线的广大青年医师们共勉。