[转帖]拇指旋转撕脱性离断再植国内外进展

汪洋

杨小辉
广西柳州市工人医院（柳州　545005）

关键词: 拇指旋转撕脱性离断；再植；综述

　　中图分类号　R658.1

　　拇指旋转撕脱性离断是一种特殊类型的断指，是拇指外伤性离断中伤情最为复杂的损伤。由于断指的血管神经，肌腱被长段抽出，伴有轻重不等的损伤，清创后常有很长的缺损，修复困难。如保留长度勉强修复者，很难成活。所以80年代以前很多学者将其列为再植禁忌症^〔1〕。Pho等^〔2〕首先于1979年报道了拇指旋转撕脱性离断的再植，其后有关此类再植逐见报道，本文就该方面进展情况综述如下：

1　拇指旋转撕脱性离断的特点和损伤机理

　　拇指旋转撕脱性离断，多见于患者带手套操作钻床、车床时手套指端纤维缠在高速旋转的机件上，带拇指卷入机器主轴上，患者受惊同时立即迅猛往回抽手，此时就造成指体旋转撕脱性离断。在旋转及撕脱两种暴力的作用下，各种组织均有不同形式的损伤，各组织对暴力的抵抗能力不同，其撕脱的程度与离断平面也有所不同。骨与关节较坚韧，当拇指缠住卷入机器旋转时，其近端掌骨固定，掌指关节最先处于轴心，在该处发生骨折与脱位。随着旋转撕脱部位的移动，当指间关节位于轴心时在其附近发生骨折和脱位。冯光宇等^〔3〕在模拟实验上发现拇指旋转撕脱伤离断平面多在相对薄弱而受到较大张力的掌指关节和指间关节处离断，肌腱在持续牵拉、旋转力作用下，自其最薄弱处肌腹抽出。皮肤具有弹性和韧性，在破裂之前先被拉长，与皮下组织剥脱，最后断裂。当暴力巨大时可带手背大块皮瓣撕脱或形成套状撕脱。静脉管壁韧度差，位于指背的皮下静脉多从皮肤边缘处断裂，掌指关节以近的静脉干较粗，受伤时先被拉长，然后断裂，所以可从近端抽出一段。指动脉与神经行走于皮系韧带的夹层内，神经纤维具有较强的韧性受到上述暴力后有较长一段神经自近端拔出，断裂的神经多呈鼠尾状。指动脉管壁韧性比静脉强而比神经差，抽出长度在二者之间。由于动脉的外膜、肌层和内膜内的结构韧性不同，其损伤程度也不尽相同。在旋转牵拉下，内膜先断裂，最后外膜断裂，断端的血管可被拉成缎带状和节段样损伤。拇长伸屈肌腱抽出长度可达20～25cm左右^〔1～4〕。

2　拇指旋转撕脱性离断治疗的历史与进展

　　由于肌腱、神经血管从近端大段抽出，再植存在困难。O’Brien^〔5〕认为：再植难度大，只有很少能获得成功，撕脱的手指如果血管撕脱太长，就不能再植。陈中伟^〔1〕认为：手指撕脱性离断，其伸屈肌腱常在肌腱肌腹交界处撕断，指神经与血管也常不在手指离断的平面撕断，血管撕裂损伤较长，超过3～4cm，因血管损伤太大，不宜做血管移植，如过多缩短手指再植，手术失去意义，从而认为这类断指不宜再植。Pho等^〔2〕1979年报道对拇指撕脱性离断的病例，采用食指尺侧血管神经束，食指指背静脉及食、中指背侧的神经移位缝合的方法修复血管神经，再植5例，3例成功。Schenker等^〔6〕1980年报道，采用缩短指骨，血管神经直接吻合的方法，再植7例撕脱性断拇，术后4例失败。程国良等^〔4〕于1982年报道采用血管、神经、肌腱一期移位的方法进行再植12例，成活11例。Vlastou等^〔7〕1986年报道采用静脉移植桥接远近端血管的方法，再植7例撕脱性断拇，全部成活。Ward等^〔8〕1991年报道：采用缩短指骨，血管神经直接吻合的方法再植13例，7例术后拇指环死。Mystrom等^〔9〕1991年报道使用胃网膜动脉及踝部大隐静脉长段移植，再植撕脱性断拇8例，全部成活。梁炳生等^〔10〕1992年报道采用邻指血管神经肌腱移位及静脉桥接方式再植19例拇指，成功18例。蔡道章等^〔11〕1995年报道采用静脉神经移植桥接方法再植13例患者，12例成功。杨小辉等^〔12〕1997年报道采用邻指血管神经移位及静脉移植桥接方法再植9例，全部成活。

3　手术方法及效果的评价

　　拇指旋转撕脱性离断再植，对于肌腱的修复方式各家意见较一致，均采用食指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱，用环指屈指浅肌腱移位修复拇长屈肌腱^{〔2，9，10，11，12〕}。从理论上讲，转位肌腱最理想的是：选用的移位肌与所要替代肌的伸缩幅度一致或稍大，拇长屈肌收缩幅度为(44.7±6.9)mm，环指屈指浅肌为73.8±5.2mm，拇长伸肌的收缩幅度为(34.9±6.1)mm^〔13〕，食指伸肌为(38.3±5.0)mm，满足拇指伸屈功能。由