请各位老师指点

111aaa

胫腓骨-内后踝粉碎骨折。

111aaa

怎么发图？？？？？？？

雪月星空

帮老兄发图。

南剑

手术很漂亮,但是我很担心的是皮肤的坏死,内固定外露,本来这种外伤软组织就损伤重,大家都都知道内固定在内侧可以减轻骨血运的破坏,但这种皮肤要是有挫伤,再装在内侧,风险有点大,皮肤坏死,内固定和骨外露是很麻烦的.这一例,我在图片上都可以看到缝和后内固定在皮肤上印出的痕迹。我个人认为，要是考虑不破坏骨间血运，可以选择髓内钉。如果要是要用钢板，我想还是装在外侧可以选用这种内固定。

雪月星空

这是一起进修的李师兄做的手术，就师兄的手术发表下自己观点：应用lcp治疗pilon骨折，骨折复位及固定均不错。但正如南剑所说，本身小腿内侧软组织高能量伤挫伤就重，又切开复位内固定，内侧皮肤可能要面临血运障碍问题。解决办法：应用MIPPO技术对软组的血运破坏要小；应用胫骨远端外侧板是个不错的选择，不过该内固定进一步破坏骨血运，胫骨下1/3骨不连的问题可能发生。如lcp有设计放在外侧的钢板，则骨血运问题就能解决。

南剑

我们对内固定这个问题可以好好讨论下,但我对上面同志说的pilon骨折,这是由高能量引起,但上面这例算不算完全正直的pilon骨折还不好说,pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。术后关节的功能都是不理想的,对这种骨折,请大家多发表个人的意见.多向大家学习经验.

111aaa

谢谢南剑指点，谢谢曹师兄帮我发图。我一直不会发图，真笨，呵呵。下面我想对这个手术谈一下自己的浅见，请同行们指教。
     1这个骨折的命名。首先患者的受伤机制是铁柱砸伤直接暴力造成，术前胫骨近折端钝端哆出，造成胫前皮肤撕裂，骨折端压迫胫前皮肤就是术后照片部分挫伤的皮肤。pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。一般是指胫骨远端波及胫距关节面的骨折。这是骨与关节损伤关于pilon骨折的定义。我觉得还是1胫腓骨远端开放性粉碎性骨折 2右内，后踝骨折比较恰当。
     2关于固定方法和内固定器材的选择。这个骨折涉及到胫骨远端，碎的比较厉害，内踝骨折断端分离，后踝骨折纵行劈裂。还有一点我想术前片子一定要摆好位置，这个病人就是因为疼痛，术前片子摆位不好，后踝看上去移位有点大，术中探查基本没有移位，这说明术前片子是多么重要！！这提醒我们做临床大夫一定要仔细，争取每一步都做得完美。像这类骨折内固定大概3种方法1 带锁髓内针2 胫骨远端内侧解剖板3外固定架.我觉得还是胫骨远端解剖锁定板比较合适。理由是根据术前片子内踝，后踝需要处理，腓骨重叠移位也比较明显。还有用胫骨远端解剖锁定板不需要过多剥离骨膜，对血运的影响相对较小。
    以上只是我的一点浅见，这里的各位都是高手，请多提意见指导。曹师兄没有把内踝，后踝的图发上来，我请他帮忙发上来大家看看，多提建议。后踝骨折需要处理的不多，我这方面经验也很少，好像有书介绍骨折块大于关节面三分之一需要固定。连续两天换药胫前挫伤皮肤看上去问题不大，不过一旦坏死就罗嗦了，呵呵。最后再次谢谢大家，

111aaa

另外把板放在外侧，这种胫骨远端骨折有肌肉肌腱的遮挡很难做。像这种用普通板没法固定。

111aaa

省立手足外寇伟主任是创伤骨折方面的高手，如果寇师叔有机会看到请帮忙指点一下，先谢过了。寇师叔人很豁达，在省立得到寇主任很多帮助，还多次蹭饭蹭烟，呵呵。谢谢您。

雪月星空

上次没能领会师兄意思，对不起了，补上图片，呵呵。

111aaa

谢谢曹大夫，谢谢。同时向你表示祝贺，完成了那么多漂亮手术。