肘关节完全离断再植一例

生如夏花

患者，男，20岁，因被刀砍伤致右肘关节完全离断疼痛流血6小时入院。
入院时伤情

肘关节面破坏

准备再植

其实是缩短了，行肘关节融合，1A6V3N

术后第四天

术后第四天背侧


请教各位大侠术后的注意事项以及前臂减张切口的闭合？

生如夏花

今日术后第6天，手指被动屈伸活动比前几天软多了，生命体征平稳，体温正常，相信论坛里很多兄弟都能做这类手术，关键是这种病例不多见，所以能查到的资料也不算很多。如果是您碰到这个病例，会有哪些好的经验，请各位多多指教。谢谢。
1、肘关节您会保下来吗？
2、骨折内固定的方法？
3、动静脉一般吻合多少？
4、缺血多长时间会放弃再植？
5、前臂减张要作多长切口？后期如何闭合？
6、术后的常规处理及注意事项？
7、断肢存活后的功能恢复、锻炼、重建？

手外DOC.黄

在下学疏才浅，妄自发表愚见
1、关节不保留，如保留关节，需要重建关节囊，术后引起肿胀严重，不利于保肢‘
2、交叉克氏针，从桡骨、尺骨各向巩固穿透一根，钢丝加强（张力带）；
3、知名动脉、静脉能吻合的均吻合，另吻合多根浅表静脉；
4、根据图片看为锐器所伤，伤口平整，条件较好，12小时内无其他问题均可考虑保肢；
5、这个问题由于水平不济不太清楚，我会考虑留置引流管或引流条，如条件许可，做减张切口后可使用VSD；
6、制动、保温、抗凝（不实用肝素）、利尿；
7、预计肘关节功能丧失，只能加强手指、手腕功能锻炼，效果不看好

wzt

1、肘关节您会保下来吗？
      如果关节面没有损伤，皮肤又够用，或者虽然皮肤不够用但有其他的方法解决皮肤覆盖问，那关节最好还是保留。
      至于3楼所讲的关节囊修复的问题，其实不是个大问题。经关节离断，关节囊都会有不同程度的损伤，能修多少修多少，修复不完全也关系不大，以后随着并节活动，关节囊可以再生。但是关节周围韧带需要修复，如果一期不修复，那二期也得修。
      保关节会不会有关节液外溢，创口不愈的问题，这取决于很多的因素，其中术后关节制动重要。一般情况下，不会为了这个问题而把一个关节面完全的关节去除的。
      肘关节功能非常重要。全臂丛损伤患者，做了那么大的代价，大多也只能恢复肘关节的部分功能，但这也已经很了不起了。而经肘关节离断的患者，因为上臂肌肉是好的，所以术后肘关节功能肯定好。
      只不过是，从照片看，这例患者关节面已经部分损伤，术后肘关节功能不一定好。但是，也不是没有办法，如果经济条件好，也可以考虑做人工肘关节，以充分利用上臂的肌肉功能。
      2、骨折内固定的方法？
      有很多方法，各有利弊利。不同的医生可会做有不同的选择。其中，外固定架也是其中一个较好的选择之一，这样断面部位没有增加损伤，也不影响断面组织的修复。
      3、动静脉一般吻合多少？
      病人情况允许，主干血管最好都吻合。
      4、缺血多长时间会放弃再植？
      没有一个绝对固定的时限，不同的学者经验不同，观点也不尽相同。你可以自已查一下显微外科学以及相关文献。
      5、前臂减张要作多长切口？后期如何闭合？
      达到减张目的就可以了。有的人肌腹长且前臂挤压伤严重，那就长一点。这个要根据不同的患者做不同的要求的。以前文献上也提倡过要把前臂浅层肌预防性切除的，但现在不这么绝对强调了。 如果前臂没有挤压伤，且缺血时间不很长，也可以选择深筋膜切开减张，皮肤一期关闭。
      6、术后的常规处理及注意事项？
      这个课本上就有。常规处理就不用在这里讨论了吧？你主动看书学习会更好一些。
      7、断肢存活后的功能恢复、锻炼、重建？
      这是人大题目，等以后看患者恢复情况，再来讨论更合适。

魏老牛

受益匪浅

手外DOC.黄

3# 手外DOC.黄
感谢王教授指导，受益匪浅，对于肘关节是否保留的问题，我一直拿捏不定，看了你的文字，顿然明白；如果要做减张切口，第一期减张切开效果不佳，后续如何处理？短暂/间断性使用VSD是否可行？

zhangwenlong

感谢王教授，向前辈学习。

dadabao

楼住功夫了得！探讨几个小问题。
1、此例再植缺血时间是多久？清创后是否立即进行临时临时动脉管道构建并灌注离断肢体？
2、术后是否有明显的拇收肌缺血挛缩？是否有必要在前臂切开减压后同时探查拇收肌并一期切断预防虎口挛缩？
3、拇指术后的位置是否方在旋前对掌位更关键？没有明显挛缩的话是否有必要现在就给予外固定架撑开预防？
4、深静脉吻合了几根？是否深静脉吻合越多则术后肿胀程度越轻？
5、是否有必要在关节僵硬前即进行功能重建？（因为大部分高位断肢基本无功能，所以有人主张不接，我觉得还是接好），早期行双重股薄肌移植重建屈伸指功能，是否合适？是否比晚期重建更有价值？我个人倾向于提前预防和早期重建，这样再植成功才会更有价值。
6、尽管此例神经离断水平接近伸屈肌腹，从目前肌肉情况看，神经功能即便恢复也难以恢复部分屈伸指功能，因为离断时间较长，肌肉缺血坏死变性最终挛缩。这样考虑对吗？

夏地方

感谢前辈，受益匪浅