[转帖]手外伤术后肿胀的分期辨证施治

汪洋

刘兆青
河南省巩义市中医医院，451200

　　手部外伤术后常常引起局部肿胀，长时间的肿胀，易引起肌腱、韧带、关节囊的粘连挛缩。自1996～1999年，我们根据“津血同源”的理论对966例手部外伤术后肿胀患者进行辨证施治，取得满意效果。现报告如下。

1　临床资料

　　本组966例，男580例，女386例。年龄最小12岁，最大56岁，平均30岁。伤后1～7天内手术者780例，8～14天内手术者67例，15～21天手术者119例。开放性损伤816例，闭合性损伤150例。根据上海华山医院顾玉东教授的手部肿胀程度的分级标准评定(Ⅰ级：轻微肿胀或正常。Ⅱ级：有明显肿胀，皮纹尚存在。Ⅲ级：有明显肿胀，皮纹消失。Ⅳ级：极度肿胀，皮肤上出现水泡)，本组966例患者肿胀程度均在Ⅲ级以上。

2　分期辨证施治

2.1　早期　术后0～7天。手术病例可见局部以血液积聚为主，有少量絮状凝血块，周围组织间隙有较多透明淡黄色液体渗出。病理机制为筋骨血脉受损，离经之血积聚成血肿，阻滞气机为痛为肿，津液敷布随之障碍，水湿停聚。证属气血瘀滞，水湿停聚。临床症见为疼痛明显，肿胀进行性加重，手部拘胀感，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。治以止血活血，利水消肿。药用三七粉(冲服)3g、当归12g、红花6g、桃仁9g、赤芍12g、延胡索12g、泽兰12g、茯苓皮15g、木通9g、黄芪30g。每天1剂，水煎早晚分2次温服。
2.2　中期　术后8～14天。手术病例可见血肿内形成瘀血块，周围组织渗出液色黄，量较早期减少。病理机制为血肿机化，瘀血阻滞经络，气机不畅，津液停聚。证属血瘀气滞，湿胜困脾。临床症见为患手疼痛消失，肿胀减轻，漫肿无边，瘀斑逐渐消失，患肢困重不适，手指活动僵滞，纳呆，舌质淡，齿痕舌，苔薄白滑，脉沉细。治以健脾渗湿，祛瘀生新。药用党参15g、白术12g、黄芪30g、泽泻10g、茯苓12g、猪苓9g、桂枝6g、桃仁6g、土元6g、红花6g、当归12g、骨碎补10g。每天1剂，水煎早晚分2次服。
2.3　后期　术后15～21天、多为伤势较重且复杂，或因迁延失治，或体质虚弱者，局部肿胀消减不明显，手部功能活动欠佳，组织内渗出仍未完全吸收。手术病例可见瘀血已消失，骨折处已形成骨痂，切口内的渗出液清稀透明。病理机制为病久耗气伤血，脾肾阳虚，伤处失于气血濡养和阳气温煦，水湿不化，积聚为肿。证属气血亏虚，脾肾阳虚。临床症见为神疲懒言，面色无华，畏寒，患手肿胀发亮，关节僵滞，皮肤湿冷，创面苍白，久不愈合，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治以益气养血，温肾健脾利水。药用当归12g、川芎9g、赤芍9g、熟地20g、党参12g、白术12g、茯苓15g、甘草6g、炮附子6g、干姜6g、大腹皮20g。每天1剂，水煎早晚分2次服。

3　治疗效果

3.1　疗效评定标准　服药后至每期最后1天测定。达到Ⅰ级为优，Ⅱ级为良，Ⅲ级为差。
3.2　疗效评定结果　本组966例，早期780例，平均每例服药5剂，中、后期186例，平均每例服药6剂。按上述标准评定，早期780例，优706例，良43例，差31例，优良率96%；中期67例，优50例，良13例，差4例，优良率94%；后期119例，优70例，良28例，差21例，优良率82%。

4　讨论

　　手是末梢器官，伤后极易发生肿胀，且变化快。早期肿胀影响组织愈合速度，后期肿胀影响手指的灵活性。历代医家大多以“损伤一证，专从血论”为辨证基础，但在手外科临床中，对肿胀的消减不能取得满意效果。根据“津血同源”、“病血者未必不病水，病水者未必不病血”的理论，通过手术过程中对损伤组织不同时期病理变化的观察，把手部损伤至愈合分为三期，应用“津血同治”法治疗，效果满意。尤其早期的止血活血，利水渗湿法，减少了出血，减轻了肿胀发生，重用三七止血而不留瘀，使中期的瘀血化解更易，瘀血早去则可生新。由于早期损伤耗伤气血津液，当瘀血、湿邪渐去时即会出现虚象；故中、后期在利水湿的同时，应注意补脾肾，养气血。脾主四肢肌肉，健脾利湿即可消肿，又可输布水谷精微于四肢，邪去新生即可痊愈。损伤先有血瘀气滞，随之津液运行受阻而成湿邪，反过来又阻滞了气血运行，从而互为因果。如果单重用活血之剂，瘀血易去，但湿性粘滞不易去，易留后患，因此津血同治可相得益彰，只是各期侧重不同而辨证施