[转帖]小腿及足踝部皮肤软组织缺损的治疗

汪洋

王愉思　邱水波
417000　湖南省娄底地区人民医院骨科

　　因组织解剖及功能的特点、车祸及工农业生产的意外事故给小腿及足踝部造成严重而复杂的组织缺损、皮肤软组织大面积挫灭、骨骼、肌腱等深部组织裸露或缺损、其修复和功能重建一直是骨科较为困难和复杂的问题。我科自1978年以来，应用传统的游离植皮的方法和吻合血管的游离皮瓣或带血管蒂的岛状皮瓣转移等方法治疗53例，效果满意，报道如下。

临床资料

　　本组53例，其中男37例，女16例，年龄2岁～60岁。缺损原因：外伤后引起骨髓炎并慢性皮肤溃疡10例，摩托车车轮钢丝绞伤7例，汽车碾压伤19例，　工农业生产机器伤14例，重物压伤3例。缺损部位及性质：小腿前方皮肤撕脱伤伴骨外露15例，整个小腿皮肤脱套伤及部分足踝部皮肤缺损、骨质未外露、深筋膜存在者8例，足背部皮肤缺损10例，足背部皮肤缺损并前足缺失3例，踝关节后方皮肤缺损伴跟腱损伤7例，其中3例合并胫后动脉损伤。跟骨慢性骨髓炎并足跟部皮肤溃疡4例、跟骨骨折、踝关节骨折并踝关节周围皮肤缺损6例。病程长者14年，病程最短伤后2小时。

治疗方法

　　（一）小腿皮肤缺无骨质外露、深筋膜存在、缺损面积大者，采用传统方法，将残存的皮肤切下，用取皮刀“反取皮”^〔1〕，制成中厚皮片移植，缺少的皮肤在身体的其它部位切取游离中厚皮片覆盖创面8例。
　　(二)仅有小腿前方皮肤缺损、骨质外露者采用腓肠肌肌皮瓣转移修复创面6例。
　　(三)小腿前方皮肤缺损伴有足踝皮肤缺损者用吻合血管蒂的胸脐皮瓣游离移植修复创面6例。
　　(四)足背皮肤缺损、患者年龄小、深筋膜存在者采用中厚皮片游离移植修复4例，反之采用以胫后动脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣转移修复4例。
　　(五)足背皮肤缺损、前足缺失，为了保存肢体最大限度的长度，前足缺失断面，骨质外露，采用胫后动脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣转移修复3例。
　　(六)踝关节后方皮肤缺损伴跟腱损伤7例。4例无胫后动脉损伤者采用带足背动脉为蒂的足背皮瓣转移修复。3例伴胫后动脉损伤的病例采用吻合血管蒂的足背皮瓣游离移植修复创面。
　　(七)跟骨慢性骨髓炎合并足跟皮肤溃疡者，采用以跖底内侧血管神经蒂的足底内侧岛状皮瓣转移修复4例。
　　(八)踝关节骨折、跟骨粉碎性骨折并踝关节周围皮肤缺损者采用胫后动脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣转移修复创面7例。

治疗效果

　　本组53例，经随访半年至2年。结果：采用传统的游离中厚皮片移植、面积大者需2至3次手术而最终覆盖创面，伤肢功能恢复，但外观较差，常有皮片收缩后留下凹凸不平的疤痕，吻合血管蒂的胸脐皮瓣1例因皮瓣过长，远端1／4皮肤发生坏死，经伤口换药，创面游离植皮而愈合。2例吻合血管蒂的足背皮瓣游离移植术后48小时内发生血管危象，经血管探查发现血管蒂过长、有扭曲栓塞、切断血管蒂重新吻合、术后皮瓣边缘小部分皮肤发生坏死，经换药而愈合，术后伤肢无功能障碍，外观良好。腓肠肌肌皮瓣转移，以胫后动脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣转移，足底内侧岛状皮瓣转移，足背动脉为蒂的足背皮瓣转移者，术后均恢复顺利，皮瓣成活，伤肢无功能障碍。

典型病例

　　患者　男，32岁，因左足跟皮肤溃疡14年而于1996年6月2日入院。病人左足跟14年前被一竹签刺伤，数日后自觉左足跟处疼痛，肿胀，在当地医院抗炎治疗后好转。6个月后，左足皮肤再次溃烂，流脓，先后在外院行3次手术均未成功而求治我院。入院时查：左足跟有4 cm×4 cm×3 cm皮肤缺损，周边发黑，有少量脓苔，X线照片左跟骨缺损2 cm×2 cm。入院诊断：左跟骨骨髓炎，左足跟皮肤溃疡。经换药，抗炎治疗20天后，在连硬外麻下行蒂血管神经蒂的足底内侧岛状皮瓣转移术，术后肌皮瓣成活，随访1年，皮瓣血运良好，外观正常，左跟骨骨髓炎未见复发。

讨论

　　（一）小腿及足踝部皮肤、软组织缺损在骨科临床中经常遇到。因组织解剖及功能特点，在显微外科技术未开展的基层医院或这一技术不熟练的医院，它的治疗效果一直是困扰骨科医师的一大难题。我科自1978年以来应用显微外科技术对这类病人进行治疗，手术成功率明显提高，缩短了病程，减少了并发症，取得了较好的社会效益。
　　（二）随着显微外科技术的发展和普及，直到今日日见成熟，但仍要严格掌握适应证，不是所有的病例都要用显微外科技术来治疗，治疗方法要根据病人的年龄、局部的伤情、术者的经验及医院的条件来决定。能用传统的手术方法解决问题最好不采用显微外科手术。应用显微外科技术作皮瓣移植也要分别