内外固定治疗进展

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一、外固定治疗的进展
    外固定支架的历史：外固定的起源，应回顾到MALGAIGNE。他在19世纪发明了用带子捆扎金属点和“爪形器”来稳定移位的骨折（MALGANIGN和CONNAISSANCE1853/1854）。在1889的DENVOR和1907的LAMBOTTE创造了第一个临床应用的外固定器，。30年代，穿刺针、纵向牵开器和压缩机制以及通用连接接头的引入，产生了十分复杂的ANDERSON（1936，）STADER（1937）的HOAFFMANN（1954）装置。
   
    二次大战后，ILIZAROV等在1970年发明了相当复杂的具有多种功能的环形固定器，很适宜于肢体不等长、对线不良和皮质截骨之后的节段性移位。同时，西欧、北美的外科医生和工程师，重点发展简单的、机械性牢固的装置。直至二十世纪七、八十年代外固定器才趋于成熟。目前主要有AO和国产的系列器材。
   
    1、外固定支架的类型：按功能分主要有五种外固定器：用于掌指骨的小型加压和牵开装置；用于腕、手和足的小外固定器；用于骨延长的WANGNER（1972）；由WEBER推广普及的带螺纹杆的固定器（1985）；和管状外固定器。目前我国常用的有单臂多功能外固定支架“1”型和“T”、骨盆外固定架等等。
   
    2、外固定支架治疗适应症的进展：以前在我国外固定支架刚开始使用的时候，由于对外固定支架的力学原理不熟悉，滥用外固定支架造成了许多不成功的病例，给患者造成了不必要的痛苦。经过临床实践的反复使用，目前主要用于胫腓骨、肱骨骨折、骨盆骨折、和各种开放性骨折的临时固定作用。
   
    3、外固定支架的治疗优点：（1）操作简单、方便、有效。（2）省略了二次手术的痛苦。（3） 弥补了内固定的不足。（4）加压装置符合生物力学原理，能促进骨折的愈合。（5）有利于关节功能的恢复。（6）远离骨折端，使骨折部位的血运得到最大的保护，特别是骨折部位的皮肤不完整的时候，更是起到内固定无法替代的作用。
   
    二、内固定治疗的进展及临床意义
    （一）、钢板的治疗进展及临床意义：目前常用的有1。普通钢板主要用于四肢干的骨折。2。解剖钢板主要用于四肢干骺端如股骨髁的骨折、肱骨髁的骨折等等。3。重建钢板用于锁骨、耻骨、跟骨、髋臼骨折等等特殊部位的骨折。
   
    临床意义如下：（1）钢板材料的进展，特别是解剖钢板、重建钢板的出现解决了各种骨折部位的固定方法，特别是锁骨、跟骨、髋臼等特殊部位的骨折，使手术的范围扩大了，效果提高了。（2）钛板的出现，对年龄高的患者骨折可以避免二次手术的痛苦。（3）髁钢板的出现，使髁上、髁间骨折手术治疗达到了满意的效果。特别是DHS、DCH等动力加压钢板的出现，解决了钢板的强度问题，使手术后的再骨折及移位大大的减少，提高了手术的满意度。（4）微型钢板的出现，使各种掌指骨骨折、蔗趾骨骨折的手术治疗取得了很大的进展。解决了克氏针固定的不坚强，可以早期锻炼功能，使骨折伴肌键断裂的治疗取得了满意的效果。（5）有限接触钢板的出现，是符合生物力学原理的产物，减少了钢板的应力遮挡，能促进骨折的愈合。
   
    近年研究表明，钢板下骨质疏松的主要原因是由于骨膜和骨皮质的血运受到钢板的阻挡，造成了血供障碍所致，因此AO学派在此理论基础上设计了LC—DCP（即有限接触动力加压钢板），又称PC—Fis（点接触）。这是AO派骨折内固定器械在设计方面的一场革命，他采用无创单皮质螺钉，像钉子一样把钢板固定在皮质骨上，由于不需要摩擦力传导起作用，就可以减少钢板与骨的接触面积，它与骨骼只有点的接触，从根本上减少了对皮3质骨血液循环的影响。
   
    LC—DCP钢板有以下几个特点：[1]钢板下设计出沟槽，改变了原先钢板下面与骨呈广泛接触的设计特点，使其下方的骨膜及骨皮质不受影响，动物实验也表明，术后3个月在沟槽内即出现明显骨痂年，骨折区的强度较传统的DCP钢板明显增加。[2]每1螺孔两端具有斜形切迹，应而可在骨的长轴上倾斜45度，对短斜型骨折做拉力螺钉更方便，并减少了钢板与骨 皮质的接触面积，[3]螺丝钉的间距一致，中间也有螺孔，使钢板更适合各种类型的骨干骨折，[4]钢板呈梯形截面并采用了新的加压 原则，仍然保留前者螺孔基本球形滑动，孔的两端均有此特点，提高了钢板的固定作用。
     
    （1）、髓内钉的治疗进展和临床意义
    1、髓内钉的历史：早在1875年德国医生HEIN用象牙做成髓内钉进行了大量的实验性研究。1875~1886年BARDENHEUR SOCIN和BRUNS用象牙钉治疗长骨干的假关节。直至1910年北美骨科医生LILIENTHAL采用制髓内钉治疗股骨干骨折；1913年SCHONE用银制髓内钉治疗前臂骨折；1916年英国HEY GROVES从事战伤研究，将金属髓内钉应用于枪伤骨折并改进了手术方法，经过对不同材料的研究，认为金属是髓内钉的最佳材料。
   
    随着对生物学及生物力学理论的进一步研究，使中期阶段髓内钉的发展日臻完善。著名德国骨科医生KUNTSCHER（1900~1972）对髓内钉固定做出了巨大贡献，他发明了髓腔内放置钢制固定材料治疗早期骨折的方法。1930年发明了“V”型的髓内钉治疗股骨干骨折，取得了很好的疗效。并在1940年第64界德国外科学会上报告了他的论文，并展示了他设计的治疗股骨骨折、髋骨骨折、肱骨骨折及胫骨骨折的各种类型髓内钉及器，在创伤骨科界引起了极大震动。
   
    1957年KUNTSCHER在美国骨外科协会首先介绍了可屈性导向髓腔挫，是他对髓内钉的又一大贡献。扩大后的髓腔可使较大的髓内钉顺利通过骨干狭窄部位进入骨折远端，这样不仅可以选用强度较大、直径较粗的髓内钉，而且也扩大了钉在髓内与皮质骨的接触面积，从而得到更好的固定稳定性。
   
    本世纪40年代出现的各种类型的髓内钉，基本上是在KUNTSHCHER髓内钉的基础上改进的。SOEUR钉、WESTERBORN钉、及J.O.LOTTES钉在外形、长度、直径方面各有不同特点，但都带有利于安装和拔出的装置，并且扩大了手术适应症，可应用于陈旧性骨折及假关节的治疗。1946年STREET、HANSEN、和BREUER又设计了一种四棱空心不锈钢髓内钉（HANSEN—STREET），用于股骨骨折和肱骨骨折的治疗，此钉不仅具有拔出装置，而且有防止骨折端旋转移位的作用。此后出现的横截面为三叶草形髓内钉，具有更大的金属强度，并且利于沿导针安放。
   
     50年代初期，我国即引进了上述技术，先后于天津和上海用不锈钢生产了“V”型钉和梅花型钉，在全国范围内进行了推广和使用，直至交锁髓内钉的出现才被淘汰出临床。
     闭合穿钉是KUNTSCHER的重要观点之一，为得到完整的髓腔序列关系以利于闭合穿针，闭合复位则相当重要。但闭合复位需要精确的定位系统，由于过多的X线暴露，对人体有发射性伤害，本世纪40~50年代闭合复位穿钉技术并没有被广泛应用，到了60年代，随着影像增强技术设备的发展，和定位系统的精确度提高，闭合穿针技术才得到发展。
   
     本世纪七十年代， 在其他学科迅速发展的基础上，髓内钉的发展也达到了一个新的水平，既现代髓内钉阶段。其最突出的特点是具有带锁能力（intramedullary nail with locking capabilities），既现代的交锁髓内钉。到了八十年代后期，带锁髓内钉逐渐取代了其他类型的髓内钉，其技术要求更加精确，尤其是远端锁钉的安放费时且困难，90 年代，远端锁钉的安放装置有了进一步的发展，激光定位器导视下闭合穿针准确率可达97‰，同时超声波也成为了定位的一种新手段，用这些方法替代X线影像增强设备，闭合穿针术将变得更加完善和安全。随着可吸收内固定材料的出现和各项技术的改进，使用交锁髓内钉治疗长管状骨骨折，在21世纪将有更美好的前景。
   
    2、髓内钉的种类：随着髓内钉种类的不断增多，大致可以归纳分为以下三种类型。（1）。标准髓内钉：根据髓腔的直径选用最大适合髓腔直径的钉，以填充髓腔，它具有牢固固定、抗成角及旋转的能力。一般髓腔至少应扩大至12mm。以Kuntscher \AO\Schneider及Samples等为代表。（2）。弹性髓内钉：起三点固定作用，达到保持骨折的对位，如Rush及Ender钉。（3）。交锁髓内钉：在标准髓内钉的基础上，由其近端及远端斜形或横形穿入螺钉，增加抗扭转力，从而扩大了手术适应症的范围。如股骨远端骨折、粉碎骨折等均可所有，以Grosse-Kempf 及 Russell-Taylor等为代表。
   
    3、交锁髓内钉的优点和临床意义：以前，我们应用普通的髓内钉，发现有许多缺点，下面就梅花钉治疗股骨干骨折谈几点缺陷：（1）。抗旋转能力不够。（2）。因固定力量不够强大，仅适合中上段的横形、短斜形、短螺旋骨折。（3）。不能用于其他四肢干的骨折。（4）。钉的方向要正确。而交锁髓内钉不仅克复了以上的缺点，并具有明显的优越性；交锁髓内钉是近几年骨折内固定的一大进展，我国九十年代开始引进使用，交锁髓内钉是在标准髓内钉的基础上横穿四枚螺钉，将骨折近端和远端与髓内钉锁在一起，来控制骨折的短缩和旋转等移位，
   
    交锁髓内钉既保持了普通髓内钉的优点，又克服了普通髓内钉的一些缺点，扩大了手术适应证，不仅能应用于股骨中上的横形、短斜形、短螺旋骨折；对粉碎性、长螺旋型、长斜型骨折以及股骨的多段骨折、骨缺损等都能取得很好的固定作用，锁式髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质相连，使髓内钉与整个股骨形成一个整体，使其具有最大的固定力。远近两端锁钉具有防止骨折断缩和旋转的作用，二者可起到坚强固定作用，也称静力固定；而只锁一端锁钉的固定，叫动力固定。早期一般静力固定，中后期可以动力固定。目前，交锁髓内钉固定在长骨干骨折的内固定中已占主导地位。

    4、可屈性髓内钉——矩形髓内钉的临床应用和意义：矩形髓内钉是我国学者吴岳嵩设计的一种新型可屈性髓内钉，主要用于胫骨骨折的治疗，矩形髓内钉的设计特点是，同时具有可屈面和坚强面两种力学特征。这一力学特征与胫骨髓腔结合后又形成了四大特点：1。双支矩形髓内钉在胫骨髓腔前后位上呈“）（”形分布。2。在侧位上呈直线分布。3。在胫骨峡部髓腔内的截面呈“V”形分布。4。每根矩形髓内钉又与胫骨呈“4点相嵌”。这4项特性，使钉体与胫骨之间形成了总体稳定的框架结构。使得其固定胫骨有着独特的生物力学优势。
   
    与Ender钉相比，因其截面为矩形，较之Ender钉有更好的抗旋转能力。同时它在前后位上有良好的抗弯曲能力，在侧位上有良好的弹性，使其固定后的胫骨在左右方向上出现相等的摆动，对骨折端造成压应力和拉应力，真正起到弹性固定的目的。大量的临床资料显示，用矩形髓内钉治疗的胫腓骨骨折，较用Ender钉和钢板更早出现骨痂，骨不连发生最少。但操作技术要求高,目前临床上很少应用。
   
    （2）、计算机辅助下的微创技术。
    近年来，在计算机辅助下的微创技术已经开展得很好，如交锁髓内钉的闭合打钉术，股骨颈骨折的闭合打钉术，颈椎骨折的闭合打钉术，髌骨骨折的闭合打钉术。内外 骨折的闭合打钉术。所有关节内骨折的术后现场透视或拍片。临床意义如下：1小 创口减少了手术的创伤和病人的痛苦，有利于患者的术后恢复。2。简化了手术操作过程。3。最大限度地保留了骨折部位附近的组织，既使骨折部位的血供来源得到最大的保留，有利于骨折的愈合。4。拓宽了手术范围。
   
    （3）、生物降解和可吸收内固定材料
    新型骨科生物降解和可吸收材料最早于1984年用于临床，主要材料为聚酰胺，一般分解时间为六个月，这种材料制造的骨折内固定植入物，随着骨折的愈合和时间的延长。植入物逐渐地降解成对人体无害的小分子，最终被排出体外，免除了再次手术的痛苦。有人用聚酰胺可吸收髓内钉治疗并观察了实验犬胫骨骨折愈合过程，它与金属内固定比较，其骨折愈合方式和时间都一致。
   
    临床上在骨科目前已广泛应用的可吸收螺钉、可吸收线，也没有发现有不良反应。如可吸收螺钉在颈前路固定术中的应用，在内外踝骨折、关节内骨折的应用。可吸收线固定肩锁关节脱位、膑骨骨折、尺骨骨折等，都取得了很好的效果。临床意义如下：可吸收螺钉内固定可靠，不需要第二次手术取出，不干扰磁影像，无毒性，无不良反应，是内固定的好材料，不足在于固定的强度没有金属内固定的好。
    （4）、特别部位内固定材料的进展
    如聚髌器、锁骨钩板、钛缆等治疗髌骨骨折、锁骨骨折操作简单又有效，是很好的内固定材料，缺点是价格比较贵。
   
    总之，随着科学技术的发展，骨科固定的技术也得到很大的提高。我们必须努力学习新技术才能跟上目前的技术潮流，不至于成为井底之蛙还不知，到此就结束了。
                                                                       
                                                                            作者： 林月明