股前外侧皮瓣的困惑

王建雄

男55岁，平素嗜烟，40支/日。10余年。车祸致左足部第3、4跖骨开放骨折入院，急诊行清创克氏针固定术，术后左足背软组织肌腱感染坏死。经清创后4天，本打算行右侧足背皮瓣修复，术中探查左侧足背动脉变异（足背动脉缺如，于伸肌支持带下分跗内外侧动脉，腓深神经周边未探见明显动脉。跗外侧动脉顺外侧绕向第1、2跖骨基底部与跖底深支相延续），不敢行游离右侧足背动脉皮瓣。改为股前外侧皮瓣修复。手术顺利。术中足背皮肤缝合稍紧张，但观察皮瓣血供30分钟后仍良好，结束手术。术后约16小时皮瓣内侧及远端见少许瘀斑。术后30小时出现瘀斑扩大变暗，皮瓣较前明显肿胀。近端及外侧端皮瓣颜色良好。曾考虑为小血栓，予尿激酶溶栓，晚上行蒂部拆线减压。为什么？怎样处理？碰到过几个皮瓣出现过类似情况，有的好转，有的出现部分坏死。仍不知是什么原因。请前辈们指点迷津！万分感激！

王建雄

发一张较大的解说图片。大家指正！

手外刘医生

有最近的图片吗？请上传。谢谢。

王建雄

3# 手外刘医生
今日11时换药照片。与昨晚11时瘀斑无明显进展。谢谢刘医生关注！以前我做过的皮瓣如果出现瘀斑情况，预后或多或少出现部分坏死甚至全部坏死。但基于12小时后的瘀斑无明显进展情况，是否有好转趋势 ？非常感谢！

王建雄

吻合动脉后皮瓣远端边缘渗血明显。但蒂部皮肤张力感觉稍紧。昨晚换药时未留照片，予间断拆除3针了。现术后42小时瘀斑面积无明显变化。

tan120

个人认为皮肤出现瘀斑是静脉回流欠佳所至，考虑蒂部压迫所致，应进一步拆线看看能否改善？期待后期照片！

poseidon

1# 王建雄
楼主，请问脚趾甲是怎么个情况？
颜色叫人担忧？

wzt

感觉还是缝的太紧或皮瓣下有血肿。
建议动态观察，辩证分析。
可以在血运好与不好的交界处用笔划线，看看发紫的区域是变大还是变小还是不变。发紫的区域不变或变小，那就放心了。反之刚要抓紧处理。
再用针刺一下看出血的颜色与速度。
皮瓣发紫代表之前血运不好。出血颜色与速度代表即时局部血运情况。
在我们科，皮瓣出现这种情况，一般都会立即探查的。省得在病房里老是让人担着心。

王建雄

非常感谢王教授的分析指点！马上回科里看看！

王建雄

非常感谢王教授指导。刚才回科里给病人换药，皮瓣瘀斑范围无明显增大，但颜色有加深。予拆开外侧缘缝线，见皮瓣下有明显血凝块。拆线后瘀斑的皮瓣边缘开始明显渗血。看来出现这种情况的还是皮瓣张力问题。晚上可以喘口气了！

zhengling

呵呵真叫人揪心，还好有惊无险！

poseidon

8# wzt
王老师，这个手术，为何不给分？

手外刘医生

谢谢分享。学习了。
1、皮瓣设计的较创面大一点，皮瓣切取后回缩。2、术后肿胀。3、创面止血要彻底。4、最好是放引流。5、烤灯不要烤的太近。
术后出现情况，及时处理。

asas5241

现在看来稳定些了，，，可以用点甘露醇脱水消肿。。
可以把趾蹼那里先拆掉线。。那里最紧，，以后也能自己长好的。

wzt

8# wzt  
王老师，这个手术，为何不给分？
poseidon 发表于 2009-9-9 23:04

呵呵。给了很多分。
谢谢你的提醒。

poseidon

这样多好哎，呵呵。
动力十足，加油，再加油

王建雄

感谢同仁们的观注以及提出的建议。下午换药时情况：有一张皮瓣侧位图片，可明显见到真皮层“横线征”。这是否意味着什么？真皮层血管网已明显瘀血栓塞？后期是否会坏死？

王建雄

下午4点30左右换的药，术后整整72小时。现在图片与昨日似乎瘀血面积增大了，因拆线，皮瓣回缩，颜色自然也加深。不过皮瓣边缘渗鲜红血仍明显。不知预后如何？仍在担心中！！！！感谢王教授及时的建议，否则今日皮瓣更是不堪想象了！宝贵的经验啊！观察到真皮层下“横线征”，王教授能给解释一下吗？

阿牛

这例是静脉危象吧。
我有两例股前外侧皮瓣静脉危象探查经验。而且都和王兄的病例一样，术后第1天就出现瘀斑，考虑静脉危象，及时探查见静脉栓塞，行血管移植或转位后皮瓣顺利成活。
如果是我，第1天出现问题，毫不犹豫去探查，要不然，揪心死了。可现在已经三天了...还有没有探查时机呢？
说个题外话，平时对断指和皮瓣血运的观察，只要“感觉”不可靠，我都会去探查，只是为了.......不后悔。

wzt

阿牛的理念很先进。
顶。