请指导：这例肢体还能保住吗？

生如夏花

患者男性，24岁，被电锯锯伤右小腿后部疼痛流血活动受限6小时入院。因在当地医院无法行显微手术，行包扎止血后转入我院。X线示：右腓骨中上段粉碎性骨折，右胫骨中上段不全骨折。入院诊断：右胫腓骨开放性骨折并神经血管、肌肉群断裂。入院时体查，神清合作，右足背动未扪及博动，足背皮肤苍白，皮温凉，毛细血管反应不明显。BP110/70，P100次/分，血红蛋白79G，皮肤湿冷，唇粘膜略苍白。先看手术前照片：
入院后因当日手术较多，约一个半小时左右才入手术室行右下肢清创探查修复术，术中见腓骨中上段骨折，胫骨相连约1/2，胫前动脉及神经、胫后动脉及神经、腓动脉均断裂。小隐静脉断裂。大隐静脉、内侧胫骨面皮肤及部分肌层尚好， 术中行腓骨内固定术，取小隐静脉桥接吻合胫后动脉及腓动脉（这例病人小腿供血为腓动脉型）及胫后神经，腓深神经，（入手术室约2个半小时），之后缝合肌肉层，观察趾端血运不理想，趾端切口渗血但未扪及足背动脉博动。再次探查，感觉腓动脉动桥接血管略长，修剪后再次吻合，显微镜下探查胫后动脉痉挛，博动弱，以局部罂粟碱湿敷。闭合创面，作小腿肌层预防性切开减压。趾端血运改善。
术中输红细胞6单位，全血200ML，手术时间约8小时（含观察时间），术后送ICU监测，术后第一个24小时予输红C2单位，体温逐步上升，到目前为39.5左右，测血常规白细胞11，血红蛋白81，血生化钾钠略低，24小时尿量1100ML，伤口渗出较多，每日换药2次，查右小腿远端肌肉部分变性坏死并有异味，每次均剪除一部分失活肌肉组织。输液上以头孢唑肟3G BID，替硝唑0.8 BID 。总结：此例患者实为下肢不全离断伤，主要供血动脉及神经均断裂，小腿外侧及后内侧肌肉群均断裂，仅内侧部分肌肉及胫骨相连，大隐静脉动完好，患肢热缺血时间长，至建立动脉供血已是伤后10小时后了，特别是再次探查吻合动脉再次加重肌肉组织损伤，目前表现为体温升高，远端肌肉部分坏死。已行血培养+药敏。现请教此例患者的治疗方案。 谢谢了。 今日体温38。5，术后第三天换药时情况。

大家看下，这例肢体能保下来吗？以及后期创面覆盖及功能重建。谢谢了。

雪月星空

这个手术楼主辛苦了，热缺血时间虽然较长，但还有可能保住患肢，分析及处理：
１术后第一天发热考虑为创伤及输血补液所致，可对症处理；
２　如３天后体温仍较高，就要考虑感染的问题了，看创面就有感染迹象，应根据培养加大抗生素用量，创面要在麻醉下行彻底清创，术后可用ＶＳＤ负压引流，必要时冲洗；
３注意全身情况变化，尤其是肾功能检测，防止肾衰竭的发生，２４小时尿量不多，是否液体量不足，也要考虑肾衰的可能．
４当然具体情况还是主管医师最了解．

旅梁者

打开筋膜室让引流充分，保护肾功能，告诉患者预后不良

手外刘医生

楼主你好：
1、现在患肢有没有血运？大肢体离断建议6-8小时内建立血运。
2、及时复查肝功、肾功，及时对症处理。
3、及时查血气，及时对症处理。
4、预防多器官功能衰竭。
5、补液、抗休克，注意全身情况。
6、必要时截肢处理。

生如夏花

多谢各位的建议，刚看完病人回来，现术后第四天，早上体温38左右，晚上十点体温38。9度，明天才能出分泌物培养的结果，昨天输了2单位红悬，用了白蛋白，患肢略消肿。现在末梢血循环还是好的。进一步观察吧。没办法，估计后期有得忙了，呵呵。

CXW

缺血时间太长，清创不彻底，当时断端作适当缩短就好了，现在就不好办了，清创呀清创。

山哥

赶紧解决创面的问题，不然坏死的肌肉侵蚀到桥接的血管，后果就不堪设想了。

王道明

还是缺血时间太长

生如夏花

请问各位创面用股前外皮瓣覆盖的话，用什么动静脉吻合会比较好？（术中取的小隐静脉是近端的，因为看起来管腔更健康），还有没其他更好的修复方法。

poseidon

首先看下病人收入情况：
1稳定病人及家属情绪，解除痛苦，保护好血管。建议单间病房，留陪护。
2换药过程严格无菌操作。
3多查阅文献。翻下既往病例，享受下经验。
4多科室会诊。
5加强营养，注意生命体征改变。

   期望能给患者保肢术。

小相子778899

估计最后是截肢，千万注意全身情况

生如夏花

5# 生如夏花  
现在情况如何?
yang33784555 发表于 2009-8-27 16:31

今日复查血红蛋白76G，肾功好，药敏也出来。

予输红C2单位，还是有高温，头孢哌酮舒巴坦+左氧，继续清创换药，病情平稳后再行皮瓣修复吧，足部血运可，但如果用皮瓣修复后要牺牲一条供血动脉，如果另一条有其他问题的话就麻烦了，所以犹豫中。

asas5241

期待术后佳作。

nuoya1000

24岁还是有保肢的必要。现在的问题是感染和骨外露。个人愚见：
1、维持血容量，补充血浆和蛋白。（血色素补充应到压积在0.4以上，76G贫血太严重了）
2、监测尿量及尿色。必要时每日6.25G碳酸氢钠滴注碱化尿液并加大补液量增加毒素的冲刷排泄
3、保护肾功能，注意加强护肝治疗。
4、加大抗感染处理，把握时机，及时扩创。
5、皮瓣的选择建议选择背阔肌皮瓣，肌皮瓣有较强的抗感染能力并且背阔肌蒂部较长，血管可在膝周外侧解剖寻找。这样一个体位就能解决问题。
6、保肢的代价是很大的，反复言明保不住的可能。包括经济上的代价。
祝你好运。

nuoya1000

腓骨钢板建议拆除，一则减轻感染、再则这么高位，不打也行。总之放着不如拆掉。术后用支具保护好了

nuoya1000

如果能用人工血管直接桥接的话可能能省不少时间。就是这个水平面最细的人工血管可能也有点粗。不过缩小管口口径可能以解决。我们用的好像是德国产的。

zhengling

新手，学习中，期待您的佳作。

生如夏花

24岁还是有保肢的必要。现在的问题是感染和骨外露。个人愚见：
1、维持血容量，补充血浆和蛋白。（血色素补充应到压积在0.4以上，76G贫血太严重了）
2、监测尿量及尿色。必要时每日6.25G碳酸氢钠滴注碱化尿液并加大 ...
nuoya1000 发表于 2009-8-27 22:25

谢谢你的意见，说得非常好。但是。。。。。。见楼下。。。

生如夏花

赶紧解决创面的问题，不然坏死的肌肉侵蚀到桥接的血管，后果就不堪设想了。
zlssd 发表于 2009-8-26 22:33

不幸被版主说中，腓动脉吻合口在术后第8天破裂了，目前足部血供尚可，但还是没有断裂前好了，真是头痛，大家说要如何治疗？

生如夏花

14# 生如夏花  
我给你建议的方案不用牺牲小腿主要动脉，它是用股前外侧皮瓣并联嵌入式吻接血管。
yang33784555 发表于 2009-8-28 08:09

现在腓动脉破裂，如果不重建腓动脉的话，就可以直接吻合了，怕的就是，另一条供血动脉如果再有问题，就OVER了。