虎口背侧皮瓣术后坏死原因讨论

wxzhjlfs

患者，女，38岁，压面机碾压撕脱所致的左拇指指腹皮肤缺损，指甲剥脱、甲床部分裂伤，末节掌侧远端指骨外露。
可以选择的手术方案很多，如游离移植同侧踇趾腓侧皮瓣、拇指桡侧桡侧皮瓣等；此病例当时选择的是虎口背侧皮瓣转移修复，此种做法并不是好的手术方案，仅是临床工作中的一种作法而已。
结果是皮瓣大部分坏死，最为担心的是远端却并没坏死，原因何在？
下面是术前病情、术中皮瓣设计与切取、术后的图片及文字说明，请教各位战友，在此过程中可能存在的失误原因是什么？

wzt

看了几个人的贴子，觉得分析得都很好。
非常感谢楼主能组织这样有意义的讨论。
我也有点小小的想法，就是做任何皮瓣手术时，最好先解剖检查蒂部，看有没有能满足皮瓣血供的蒂血管。
拇指尺侧血管链很多情况下发育并不好，单纯靠筋膜蒂供养这么长蒂的皮瓣并不安全。

wxzhjlfs

皮瓣设计与切取，其中切取时蒂部血管显露清晰，皮瓣血供良好，切开与受区之间皮肤明道转移到受区与之缝合

wxzhjlfs

术后6天皮瓣肿胀明显，无水泡，7天出现水泡，皮色暗，毛细血管充盈差，拆除蒂部缝线，停烤灯，低右。后皮瓣表面水泡破溃，局部油纱覆盖，隔日换药。10日欠费自动出院。术后28日复诊，指间关节轻度屈曲畸形，手术切口疤痕增生挛缩，虎口狭窄。
现在拿出来请教各位战友，在此先谢过大家！

雪月星空

杨教授分析的非常有道理，学习了。拇指尺侧为握物的重要部位，肉芽长皮是否会对此有影响，是否还有更好的办法！望同道指点。

wxzhjlfs

谢谢您对中华手外科网的支持。兄弟辛苦了！
   该患者的处理存在如下瑕疵：
   1、皮瓣当时切下来时就有静脉回流不畅的问题，补救方法就是将皮瓣中的静脉与拇指指腹的静脉吻合即可改善，皮瓣的蒂有点短，而继发静脉 ...
yang33784555 发表于 2009-8-20 08:41

杨老师，分析的很精辟！学习了！
这个手术存在的问题较多病例，我考虑皮瓣坏死的原因主要有：
1、皮瓣雍余设计不足，表现为蒂部过紧，皮瓣切取偏小。组织水肿后，蒂部问题愈加突出。
2、术后皮瓣肿胀蒂部处理不积极。
此类皮瓣都存在不同程度的静脉回流问题，并不是导致皮瓣坏死的主要原因。
虎口狭窄的原因分析：
1、因皮瓣雍余设计不足，当时没有做虎口开大的相应固定，是后来导致虎口狭窄的主要原因。2、此病人属于疤痕增生体质，个体差异也是导致虎口狭窄的原因。3、部分手术切口设计不合理也是虎口狭窄的原因
以上仅为个人浅见！

山哥

4# yang33784555


精辟入理

么丫

相对于术者缝合时考虑来说，张力缝合，打结过紧是形成 瘢痕的主要原因
常见引发瘢痕的原因
　　1、外伤和皮肤病常导致瘢痕--大部分瘢痕通常发生在局部损伤1年内，包括外科手术、撕裂伤、纹身、烧伤、注射疫苗、咬伤、车祸等各种损伤。还有发生在皮肤上的病变，如局部感染、痤疮、疱疹、牛痘等等。
　　2、缝合方法--缝针可以减少伤口张力，有助伤口愈合，减少疤痕形成。但如果缝针时针线拉得太紧，则会增加疤痕增生的机会。
　　3、感染--感染伤口不当的治疗，会增加疤痕增生的机会。
　　4、紫外光--会增加疤痕增生的机会。、
5、吸烟--吸烟时的有害气体吸入，常令血液循环变差，减慢伤口愈合的速度，以致瘢痕形成。
　　6、家族倾向导致瘢痕--瘢痕的发生具有家族倾向，即一部分人与遗传有关。
    7、自身机体免疫功能障碍的患者，也极易形成各种瘢痕。

poseidon

有个老师曾跟我说过：见好就收。
又有个老师跟我说：焦大夫，回去的干业务的时候，做一个是一个。
楼主，不知道你现在什么感受，给病人的感受是 目前来看，手术是失败了。
不知道现在您是不惑之年 还是而立之年。总之，一句话，加油。在加油

wxzhjlfs

12# poseidon
客观地面对自己的失败，分析总结，其中的根本原因，是才是需要做的。
无论你工作多少年，都需要有这点勇气。

旅梁者

皮瓣切取当时就存在动脉供血不足，应该原位缝回，另找它法，太勉强失败在所难免

quining

手术设计时有些迁强，或许当时用桡侧皮瓣会好些。再说，从照片上看，也没什么骨质外露，何不采用简单的植皮呢，虽然感沉差一点，也不至于术后挛缩这么严重吧

wxzhjlfs

16# quining
拇指桡侧皮瓣是很好的选择之一。
图片上因瘀血掩盖了拇指末节指骨外露，没有植皮的条件。
术中蒂部血管清楚可见

wxzhjlfs

II期清创植皮，术中探查见蒂部血管栓塞，皮瓣蒂部及近端坏死，远端成活，其中原因是值得思考问题？
下面是II期术中及术后复查的图片。通过功能锻练虎口狭窄问题有所改善。

leshanliuyl

入道新人，发点浅表的意见。
先说第一次手术。
手术之前，先要对病情评估，该患者的拇指外伤有如下特点：1指腹缺损。2.甲床基本完整。无明显骨质外露。缺损范围为远节指腹缺损。
  那么，现在来讨论修复的方法。
  如果从恢复感觉及外观考虑，那么，姆指悱恻游离皮瓣是个不错的选择。
  如果没有显微外科条件，那么，带神经的示指背皮瓣可以选择。
   如果不能用上述两种方法，那么，可以腹部带蒂皮瓣，简单，容易操作。
   在不行，换换药，最多一周，采用全厚皮片移植。成活后，如果神经没损伤的话，感觉还是可以恢复一部分的。
   拇指指腹的缺损，修复要求应该要高，这个部位功能感觉对手非常重要，目前对外观要求有增高的趋势，那么，修复的时候要尽量的考虑全面些。
   楼主的这个手术，从手术方法的选择上，理念上已经欠妥，设计的方案上，有顾头不顾尾的嫌疑。从图片上看，实际上，这个已经不是虎口皮瓣，因为虎口皮肤的供血管，从图片上看已经损伤，皮瓣的供血，实际靠的是拇指固有动脉的分支供血，范围是达不到这么大的。皮瓣必坏。至于远端活了那么一点点，那是因为创面的供血所致。实际上，不过是个复合组织游离移植而已。
   关于瘢痕，这个主要是缝合技术，和封闭创面的理念所致。实际上，瘢痕体质的人是很少的。如果你说是瘢痕体质，看看患者其他部位的原有的瘢痕情况就知道了。
    一家之言。欢迎拍砖。

pxw0719

示指背侧岛状皮瓣简单易用，对此外伤恢复效果较佳

风高云稀

二期手术效果还是不错的。祝贺楼主。

LZHRX

还算圆满,不过一开始时可以做示指背

poseidon

其实主要是跟家属及患者本人交流，任何术式都不能达到百分百，只要术者自己感到满意其实就可以了。恭喜楼主，祝贺楼主完善了一个手术。

神经男人

看来各位老师的发言，收获不少，谢谢了