全足脱套，保肢进行中，遇到困难。（上传出院图片了）

快马快刀 · 发表于 2009-6-21 22:31:44

本帖最后由快马快刀于 2009-9-3 13:05 编辑

治疗有难度，向大家求教，求教论坛各位大师。
65岁男性，因车祸造成左足碾压脱套伤，第五趾毁损，2～4趾完全脱套，足母背伸肌腱部分毁损。入院时伴有休克。一期，抗休克、清创，2～5趾残修，反取皮植皮。
反取皮坏死后，予以扩

足底创面，医生手提组织为足跟组织块

足背及腓侧创面

胫侧创面一

胫侧创面二

足底皮瓣修复术后

足跟创面修复术后

圈中示现在骨外露部分

焦距没调好，图像模糊，圈中示第一跖骨颈部胫侧骨外露部分

创，跟骨、跖腱、2～5跖骨头、足背肌腱外露，VSD 10天治疗后，请高手会诊主刀行游离股前外皮瓣修复足底，吻合胫后动脉及伴行静脉（1：2）.
目前，足底皮瓣已愈合，第二跖骨头、第一跖骨颈胫侧、第二跖骨背侧骨膜坏死、骨外露（照片中圈中所示），最后一张没照清楚，黑色部位是第一胫骨颈部胫侧骨膜。
患者有足下垂，足母背伸肌腱、趾伸肌腱已基本清除，胫前肌腱完好，已经开始恢复性背伸锻炼，估计足背伸可部分恢复。跗中关节松弛，轻度外力即可造成半脱位，
现在感到棘手的是下阶段的治疗方案，植皮吧，怕骨外露部分植皮坏死，皮瓣吧，风险过大，患者已经很难接受了，都有怨言了，“为什么当初要保？”，关键是怎么选择供吻合的血管，感到很棘手，还有就是跗中关节松弛，要不要交叉克氏针固定？
今天发贴上来，恳请各位大师指点迷津。

快马快刀 · 发表于 2009-6-21 22:34:21

现在患者经济情况不佳，不愿再行VSD，我们这里的价格很贵

wzt · 发表于 2009-6-22 15:24:45

X线片发上来看一下。

弯弓射雕 · 发表于 2009-6-22 16:05:20

游离皮瓣做的很漂亮啊。
从患者受伤情况来看，保肢是可能的，很多东西真正失去了才会感觉到痛苦，从患者个人的角度来将他肯定想保住自己的脚，但常常看病不是患者本人拿钱，还要看家人的想法，当外伤不能很快治好好时，拿钱的人就会失去信心。所以要做好交流工作。
关于手术，个人观点：可以彻底扩创，交腿皮瓣也是一种选择。
拙见。

快马快刀 · 发表于 2009-6-22 16:39:44

入院时X-R显示：除第五趾缺如外，其余骨骼、关节均无异常，所以就没有发。患者5月4日入院，5月31日请高手行游离股前外皮瓣修复，术中发现跗中关节松弛，侧方应力很容易就能半脱位，很容易又能复位，做完皮瓣后，并未拍片。患足包扎，每次换药时，避免施加侧方应力。个人设想：以粗克氏针或斯氏针甚至螺钉交叉固定，不知有无指证？

快马快刀 · 发表于 2009-6-22 17:44:10

准备明天先植皮了，局部骨皮质打孔，缩小创面再说，

手外刘医生 · 发表于 2009-6-23 17:38:53

复杂足外伤，特别是全足皮肤缺损，治疗较困难。深有体会。
挖东墙补西墙，恢复顺利，还好。稍有不顺，自己和病人都烦。

快马快刀 · 发表于 2009-7-6 23:24:51

本帖最后由快马快刀于 2009-7-6 23:40 编辑

已经植皮了，能活的地方都活了，
足背腓侧：
34-植皮4.JPG

外踝下方：

剩下的难题依旧是骨外露和肌腱外露，现在，足母长伸肌腱远段背面、第一跖趾关节胫侧，第一跖跗关节背侧、胫侧均有关节囊坏死缺损、关节腔外露、骨外露，
37-坏死2.JPG

患者没钱行vsd治疗，请问各位老师，现在怎么办？
骨外露的地方，正好是关节所在，为什么会外露，其实最后一次植皮的时候发现，除了母长伸肌腱外露外，长期足下垂加上软组织缺损薄弱，造成几个关节都处于半脱位状态，压力由内而外，形成压疮，肉芽关节囊均坏死，所以外露了。
但是用了石膏托稍微纠正足下垂之后，第五跖骨头处的皮瓣受到来自由内而外的压力，而出现一度压疮，皮肤暗红，约2cm×2cm（压力不是来源于石膏！！现在嘱陪人定时按摩，但老头怕痛不配合）
左右为难，

mafei · 发表于 2009-7-14 14:34:54

恢复情况不错

lyg · 发表于 2009-7-16 19:48:19

好好！学习了！

victory:

sqshuqin · 发表于 2009-7-18 22:04:36

辛苦了，

快马快刀 · 发表于 2009-8-27 17:05:00

本帖最后由快马快刀于 2009-8-27 17:53 编辑

该患者住院日达到104天，手术历经5次，因为有L1压缩骨折，其中4次均为全麻，最后为局麻。保肢代价很大，出院时的功能并不理想，左足母趾背伸受限，左足呈现下垂位，主动背屈仅5°，将来能否行走不得而知。
治疗过程中，患者肾功能没有出现什么大问题，只有尿微量白蛋白一过性地升高。肝功能升高明显，给予保肝治疗。
患者及其家属情绪波动，后悔入院时的保肢要求。
总体感觉，严重足外伤，保肢代价过大，不如截肢。
另外，这例患者给我的体会是，如果用逆行小腿岛状瓣修复足跟＋游离皮瓣修复前足底及前足＋足背植皮，会不会比单纯用一个大面积的游离皮瓣修复足跟＋足底＋前足，更好些？？？？？？但是足下垂没有什么好的办法控制！！！！！！
请教各位老师，大家还有什么经验，多多指教，不胜感谢。