第一掌骨尺背侧逆行岛状皮瓣修复拇指尺侧皮肤缺损修

SHOUWAIKK

第一掌骨尺背侧逆行岛状皮瓣修复拇指尺侧皮肤缺损修
【摘要】  目的 分析吻合神经的第一掌骨尺背侧逆行岛状皮瓣修复拇指尺侧皮肤缺损的临床应用效果。方法 应用吻合神经的第一掌骨尺背侧逆行岛状皮瓣修复拇指尺侧皮肤缺损11例。结果 皮瓣外观、质地、感觉恢复好，功能满意。结论 该皮瓣血供可靠，创伤小，操作简单，供区功能损害小。
【关键词】  第一掌骨尺背侧逆行岛状皮瓣；拇指尺侧；皮肤缺损
    拇指功能占手功能50%，受伤率高。拇指皮肤缺损临床常见，治疗原则是尽可能保留拇指的长度。第一掌骨尺背侧逆行岛状皮瓣最早由法国学者Brunelli于1991年报道，1999年对皮瓣的解剖和临床应用做了进一步报道。目前国内临床报道也逐渐增多。我院于2006-2009年共应用11例，效果满意。
    1  临床资料
    1.1  一般资料  本组11例，男9例，女2例，年龄20～56岁，平均37.6岁。伤因:机器伤8例，其他伤3例。修复部位:拇指尺侧皮肤缺损。皮瓣最小面积为1.5 cm×2.0 cm，最大面积为2.0 cm×3.5 cm，术后皮瓣全部成活，随访3个月～2年，皮瓣质地和色泽好，无臃肿，手指活动满意。
    1.2  手术方法
    1.2.1  皮瓣设计  旋转点为拇指背尺侧，掌指关节至近节指骨颈水平（离甲皱襞约2.3 cm）之间均可。轴心线平行于拇长伸肌腱尺侧缘，以拇指腕掌关节尺侧与指间关节尺侧的连线为轴心线。或以拇指屈曲（IP）关节背侧中点与掌握指关节（MP）背侧中点连线划一直线，以连线为基线，在第一掌骨头水平向尺侧偏1 cm，IP水平向尺侧偏0.7 cm，这两点连线就是拇指尺背动脉的体表投影。
    1.2.2  手术步骤  先于皮瓣蒂部切开皮肤、皮下组织，向两侧分离达伸肌腱浅面及骨间肌肌膜浅层，显露拇尺背侧动脉走行线，将血管蒂及两侧各0.5 cm软组织一并游离。再于皮瓣近端及两侧切开，保留指背静脉及桡神经浅支的尺背侧支于皮瓣内，将皮瓣掀起，松止血带，观察皮瓣血运。如血运良好，即通过开放隧道逆行旋转覆盖指端缺损，拇指尺背侧神经与桡侧指固有神经吻合，间断缝合皮瓣周缘，供皮瓣区植皮，不做直接缝合。
    1.3  结果  11例术后皮瓣全部成活，随访3个月~2年，指端外观好，质地柔软，耐磨，无明显触痛。两点辨别觉达5~8 mm，供区无明显并发症。此术式不损伤手指主要血管、神经，操作简单，血运可靠，成功率高，重建指腹感觉恢复满意。
    2  讨论
    2.1  拇指尺背侧皮瓣的解剖学基础  1999年Brunelli等［1］报道拇指尺背侧动脉在第1掌骨头水平，系拇指掌面拇主动脉的分支，该动脉自拇主动脉发出后，穿拇收肌间隙到拇指背尺侧，在拇长伸肌腱尺侧缘约1 cm处向拇指远端行走，该血管在向远端行走途中，与近节指骨颈部水平面来自拇指掌侧固有动脉背侧支的血管吻合，并在指甲甲沟近端形成指末背侧弓形动脉网。拇指尺背侧动脉外径粗细不等，但出现率为100%。拇指尺背侧动脉与桡神经浅支的尺背侧支伴行，沿途分支营养桡神经浅支的尺背侧支。众多的皮神经解剖研究证实，任何一条皮神经均有一条皮动脉轴相伴行。Bertelli等［2］通过解剖研究表明，沿掌背皮神经纵轴存在一定数量的神经旁血管，直径约0.02～0.04 mm，且皮神经内还存在中央微细动脉，并与指动脉之间存在丰富的吻合。钟世镇等［3］对手背部静脉的研究发现，手背部细小动脉并无伴行静脉，由于手背和指背有丰富的静脉网，因此，皮瓣蒂部必须保留1～2条静脉以利血液回流。
    2.2  皮瓣的优点  该皮瓣取自第1掌骨尺侧，最大可达2.0 cm×3.5 cm，质地较厚，色泽接近，拇指指端缺损是其最佳适应证，该术式创伤小，手术时间短，术后拇指外形好，感觉恢复良好，患者乐于接受。以往手指末节皮肤软组织缺损传统修复方法应用带蒂皮瓣等覆盖创面，患者创伤大、痛苦，需要第二次手术。环指指动脉皮瓣供区损伤大，损伤血管、神经，出现指体感觉障碍，怕冷，在寒冷的北方甚至出现冷诱导综合征。游离皮瓣需要显微外科技术支持，手术风险大，尤其微型皮瓣血管细小，难以普及，且游离皮瓣的坏死率达3.6％。
    2.3  术中注意事项  （1）术中可不游离拇指尺背侧动脉，确定血管轴线后，在血管蒂两侧0.5 cm处切取1.0 cm宽的筋膜蒂，将尺背侧动脉包含在内，可避免损伤血管，也有利于静脉回流。（2）皮瓣切取时将拇指背侧静脉包含在内，有利于静脉回流。（3）皮瓣切取时将桡神经浅支的拇指背侧分支包含于皮瓣内以利返转与桡侧指固有神经吻合恢复感觉。（4）隧道应足够宽大，以免蒂部受压。拟行开放隧道时皮瓣蒂部设计带一长三角形皮条，以利于开放隧道皮缘缝合，减轻隧道内压力。（5）受区不做直接缝合，以免影响虎口功能。
【参考文献】
  1 Brunelli F，Vigasio A，Valenti P，et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb.J Hand Surg Am，1999，24：803-811.
2 Bertelli JA，Kboury Z.Neurocutaneous island flaps in the hand:anatomi-cal basis and preliminary result.Br J Plas Surg，1992，45（8）:199-201.
3 钟世镇，原林，徐达传.皮瓣静脉不紧密类型及其临床意义.中国修复重建外科杂志，1993，7:1-2.

听雨楼

很好的题材，学习了