皮瓣移植术的回顾与展望----王成琪

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皮瓣移植术的回顾与展望

王成琪　王剑利　张敬良　王刚

　　吻合血管的皮瓣移植术, 首先由Go ldw yn,L amb 和W h ite(1963) 用狗做实验, 5 只中有3 只皮瓣成活48 小时。1972 年9

月临床第1 例游离皮瓣移植成功(Harii 1974) , 国内杨东岳(1973) 用吻合血管的(腹壁浅血管) 腹股沟部皮瓣移植, 修复颊部肿瘤切除后创面成功。此后吻合血管的皮瓣移植术在临床上广泛采用, 使各种创伤(面) 的修复方法, 发生了变革。我院自1976～ 1998 年, 共行吻合血管的皮瓣移植术1 032 例, 成功率为9617% , 带血管蒂皮瓣移位术1 011 例, 成功率为9712%。对各种创伤(面) 修复, 获得了优良的效果。

一、当前皮瓣移植术现状

(一) 皮瓣移植术临床应用更加灵活。皮瓣供区已发展到76处, 因此皮瓣的选择更为灵活方便。可以根据受区的需要, 选择较为理想的皮瓣供区, 例如手部虎口部瘢痕挛缩矫形术, 可以切取足外侧部、膝内侧部、上臂内与外侧部皮瓣移植成形术, 即不损伤供区重要血管, 又可填充成形虎口, 可获得较理想的效果。

(二) 临床选用皮瓣供区从少到多, 又由多到少。皮瓣移植术初期, 只有腹股沟部、前臂部、小腿部以及侧胸部皮瓣等几种。80 年代临床与解剖学家对各部皮瓣的血供进行深入的研究, 使吻合血管的皮瓣供区增加到70 多处。经过多年的临床应用, 人们逐渐认识了各部位皮瓣的优缺点, 更加谨慎的选择最佳皮瓣的供区, 达到供区的功能和美观影响小, 受区获得较好的功能与美观之目的[123 ]。例如, 四肢大面积的创面修复, 多采用侧胸部、股前外侧部、脐旁部等几个常用的皮瓣移植修复; 而手部、足部小面积的创面, 可采用臂内侧、足外、内侧、膝内侧以及大腿和小腿内、外侧部小型皮瓣移植修复, 而且这些部位多采用非重要的血管为蒂, 如肌间隔、肌间隙、肌内以及皮支血管等, 不破坏重要血管, 供区影响小。

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(三) 带血管蒂的皮瓣移位术增多, 吻合血管的皮瓣移植术减少。由于临床和解剖学的研究, 四肢皮支血管和肌皮支血管为蒂的皮瓣发现增多, 采用带血管蒂皮瓣移位修复创面较吻合血管的皮瓣移植术增多。例如内、外踝上部皮瓣, 小腿中、上部皮瓣, 指趾蹼皮瓣, 足内、外侧部皮瓣, 腓浅神经伴行血管蒂皮瓣, 阴囊部与阴股沟部皮瓣等, 这些部位的皮瓣皮质较好, 大都是皮支或肌皮支血管为蒂, 带蒂移位成活率较高, 减少吻合血管的麻烦, 不损伤重要血管等优点。因此采用尺、桡动脉和胫后、胫前动脉为蒂血管移植(位) 者大大减少了, 从而保护了四肢重要血管。
(四) 筛选出一些常用皮瓣, 逐渐陶汰或少用一些皮瓣。近几年来的研究除了一些非重要蒂血管的皮瓣广泛应用外, 另外作者单位: 261021　山东省潍坊市, 中国人民解放军第八十九医院全军骨科中心
还有如　窝皮动脉深筋膜皮瓣、阴股沟皮瓣、带前臂外侧皮神经营养血管筋膜皮瓣、颈横血管皮瓣、胫后动脉筋膜皮支小腿内侧皮瓣等这些部位的皮瓣, 当前采用带血管蒂移位修复邻近创面者为多, 也有采用吻合血管的移植者。而腹股沟部皮瓣、臂外侧部皮瓣、以胫前动脉为蒂或以腓深动脉为蒂的小腿前外侧部皮瓣以及以尺、桡动脉为蒂的前臂部皮瓣, 临床应用逐渐减少, 原因是有些是血管直径较细, 蒂较短, 解剖部位不恒定, 例如腹股沟部皮瓣、臂外侧部皮瓣等, 有些是为了不破坏重要血管, 例如胫前、胫后动脉为蒂的和皮瓣以尺、桡动脉为蒂的前臂部皮瓣、足背部皮瓣等, 这些部位的皮瓣, 除非器管再造与重建, 如舌再造、阴茎再造等选用外, 一般创面的修复很少采用了。关于预制皮瓣和静脉皮瓣, 当前也很少应用, 原因是前者预制过程较长, 需要分次手术, 加之当前的皮瓣供区和皮瓣形式增加, 多数创面一次手术即可完成, 勿需再去预制皮瓣了。至于静脉皮瓣系非生理性供血, 皮瓣移植后淤血肿胀, 青紫变硬, 不但功能不理想, 也影响美观。由于各种皮支血管为蒂的小型皮瓣供区增多, 静脉皮瓣逐渐被陶汰弃用。

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(五) 皮瓣供区选择趋向优化。过去由于皮瓣供区较少, 临床医生能掌握的皮瓣不多。因此, 有些供区的选择欠妥, 例如采用逆转的前臂皮瓣修复手部创面, 采用足背皮瓣修复小腿创面等, 这不但破坏一条重要的血管, 而供区遗留下一些弊端。
当前医师们术前都根据受区的需要选择最佳手术方案。
11 上臂创面: 上臂只有一条重要的肱动脉, 应首先考虑保护该血管的完整。因此宜采用侧胸部、肩胛部带血管蒂的皮瓣移(植) 位术能修复上臂各部位的创面。肘关节附近的创面可采用股前外侧、小腿内侧等部位以非重要血管为蒂的游离皮瓣与尺侧上副动脉或尺侧返动脉吻合进行移植修复。
21 前臂部创面: 前臂部创面修复, 尽量不要破坏尺、桡动脉, 以尺动脉腕上背侧支和以骨间前动脉背侧支为蒂的皮瓣只能逆转修复腕手部创面。因此前臂较大的创面多需选用侧胸部、脐旁部、股前外侧部以及小腿内侧部皮瓣移植术修复。皮瓣的最好带血管与尺、桡动脉行端侧吻合, 或与其较大的分支吻合。
31 手部创面: 手部损伤常见, 手部不同创面的修复, 又有不同的要求。
(1) 虎口部创面: 可采用尺动脉腕上支蒂或骨间前动脉背侧支为蒂的前臂逆转皮瓣修复, 但不为首选。选用膝内侧部、足外侧部、股前外侧部以及小腿内侧部等非重要血管为蒂的皮瓣较好。这些皮瓣不破坏重要血管, 皮瓣可以携带部分皮下筋膜、脂肪、肌肉等组织, 不但修复创面也可恢复了虎口部丰满而有弹性的外形。
( 2) 手掌部创面: 手掌部创面修复要求皮瓣弹性好, 耐磨
压, 有感觉, 皮下脂肪少, 色泽适宜, 以上臂内侧部皮瓣、大腿内__侧部皮瓣以及足背部皮瓣、前臂部皮瓣为宜

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( 3) 手指腹部创面: 指腹创面虽然面积不大, 但要求有感
觉、耐磨压、色泽好、不臃肿, 选用趾腹部和趾蹼部皮瓣为好。
(4) 手背部创面和手脱套伤: 手背部较大面积创面, 选用股
前外侧部、脐旁部、小腿内侧部皮瓣移植修复。而整个手部脱套
伤, 可采用几个皮瓣组合修复。例如手掌部创面采用足背、前臂
部皮瓣, 而手背部采用股前外侧部、脐旁部皮瓣, 通过吻合血管
组合修复。
41 大腿部创面修复: 大腿部肌肉丰富, 软组织较多, 一般创
面可通过局部皮瓣移位, 皮片植皮等治愈。而大型创面, 可采用
吻合血管的游离移植修复。常选用侧胸部、脐旁部等皮瓣。
51 小腿部创面: 小腿部创面应首选带血管蒂的皮瓣移位术
修复, 常选用以皮支或肌皮支血管为蒂的小腿内侧上部皮瓣,
以内外踝上皮支血管为蒂的小腿内侧下部皮瓣和外踝上部皮
瓣以及腓肠肌内、外侧头肌皮瓣等, 不必破坏胫前、胫后动脉等
重要血管。如果小腿较大面积的创面, 或患肢的胫前、胫后动脉
有损伤不宜采用者, 可采取健肢胫后血管皮瓣桥接与选用的脐
旁、侧胸或股前外侧部皮瓣蒂血管吻合, 修复患肢创面。暂借于
桥接皮瓣的胫后血管, 待皮瓣完全愈合后(一般术后5～ 6 周) ,
断蒂时再将胫后动脉吻合恢复血运, 长度不够可取静脉移植。
61 足部创面: 足部中小面积的创面, 首选附近带血管蒂的
皮瓣移位修复, 常选用内、外踝上部皮瓣(小腿下部皮瓣) 和趾
短伸肌皮瓣及趾蹼间血管蒂皮瓣等移位修复。创面较大或撕脱
性损伤, 全足裸露, 则需要切取侧胸部、脐旁部、股前外侧部大
型皮瓣修复一期封闭创面。皮瓣显得臃肿, 无感觉神经供对接,
但经过二期皮瓣修整术和感觉神经置入术仍可获得较理想的
效果。
71 会阴部创面: 会阴部一般创面采用邻近带血管蒂的皮瓣
移位术即可修复, 常选用以臀上、下血管为蒂的臀部皮瓣移位
修复尾骶创面, 选用阴股沟部皮瓣以及以腹部浅血管为蒂的下
腹部皮瓣行阴道再造、阴茎再造术等。这些皮瓣, 色泽适宜, 弹
性好, 有感觉, 就近取材, 成功率高可获得较好的效果。
81 颌面创面: 颌面部创面的修复要求肤色相似, 皮肤薄而
有弹性, 无毛发, 感觉好。常选用的皮瓣有耳后部皮瓣、胸锁乳
突肌皮瓣、颞下皮瓣、颈横血管蒂颈肩部皮瓣、肩胛背皮瓣以及
肩胸皮瓣等。这些部位的皮瓣都含有皮支或肌皮支血管蒂, 移
位后易于成活, 总之, 皮瓣供区的选择当前共识的是首选带血
管蒂的皮瓣移位术, 再是吻合血管的皮瓣移植术, 复杂损伤的
大面积和多层组织的伤缺者, 可选用多种组织瓣组合式移植
术。选用皮瓣的血管蒂是皮支、肌皮支、肌间(隔) 隙支血管为
好。除非舌和阴茎等再造术, 一般不采用尺、桡、胫前、胫后等
重要血管为蒂的皮瓣, 以免影响肢体供血。

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二、皮瓣命名趋向统一化
科学的发展是由简单到复杂, 再由复杂到简单的过程, 关
于皮瓣的命名也是如此。既往由于皮瓣的解剖研究和临床应用
中的发现, 新的皮瓣供区不断增多, 由此而来的命名也较混乱,
例如“超薄皮瓣”、“超长皮瓣”、“特大皮瓣”、“微型皮瓣”等, 含
义不清, 科学性欠妥。又如一个皮瓣常有几个命名, 像脐旁皮
瓣、胸脐皮瓣、腹直肌皮瓣、腹横肌皮瓣等, 实质都是以腹壁下
血管为蒂, 设计不同形状的皮瓣而已。这样就给学术交流、资料
统计和分类归档带来了困难。近几年在全国性学术会议上, 有
关皮瓣的命名讨论过几次。显微解剖学家钟世镇教授主张组织
瓣命名的顺序, 按手术方式、结构性质和应用目的三个层次的
顺序进行。过去从组织瓣的血供形式命名, 如轴型血管组织瓣、
非轴型血管组织瓣等又太笼统, 不便临床应用。为此从临床应
用方便着想, 以简明、易记、概括为原则, 提出皮瓣的命名应从
皮瓣蒂部血供形式+ 皮瓣部位+ 皮瓣的组织层次(由深层到浅
层) + 皮瓣移植方式(移植、移位、逆转)。根据上述原则, 采用以
下命名。
(一) 吻合血管的皮瓣, 其中包括吻合血管的皮组织瓣、肌
皮瓣、骨皮瓣、筋膜皮瓣、骨膜皮瓣等。例如, 吻合血管的脐旁皮
瓣移植术、吻合血管的背阔肌肌皮瓣移植术、吻合血管的腓骨
皮瓣移植术和吻合血管的髂骨块移植术等。
(二) 带血管蒂的皮(组织) 瓣移位术。凡是带有知名血管蒂
的皮(组织) 瓣移位、转位、逆转者, 称之为带血管蒂的皮(组织)
瓣移位术, 例如带血管蒂的髂骨块移位术、带血管蒂的腓肠肌
内侧头肌皮瓣移位术和带尺动脉腕上支血管蒂的前臂筋膜瓣
逆转术等。
(三) 皮蒂性皮(组织) 瓣移位术。移位的皮(组织) 瓣, 其血
供来源于皮蒂部分的皮下组织(筋膜) 的血管网, 蒂部无知名血
管, 可能含有细小的皮支血管, 其皮(组织) 瓣受长宽一定比例
限制, 一般为115～ 110∶1, 超过其限度, 远端将发生血供不足
而坏死。此乃是既往采用的随意(任意) 皮(组织) 瓣。
(四) 筋膜蒂性皮(组织) 瓣移位术。所采用的组织瓣其血供
来源于蒂部的筋膜(含深浅筋膜层) 层, 蒂部不带皮肤或少量皮
肤。此种皮瓣只能作带蒂移位术, 不能行吻合血管的皮瓣移植
术。例如, 前臂筋膜蒂皮瓣和肩背部筋膜蒂皮瓣移位术等。此种
皮瓣内也无知名血管, 或含有不知名小的皮支血管, 血供来源
于蒂的深筋膜层和皮肤的血管网, 皮瓣大小也受长宽比例限
制, 一般不超过115∶1。
(五) 皮蒂性部分薄型皮瓣(移位、移植术)。此种皮瓣实质
是近蒂1ö2 部分为皮蒂性皮瓣, 远蒂1ö 2～ 1ö3 部分为切(剪)
除了皮下脂肪的薄型(含真皮下血管网) 皮瓣。近蒂部分的皮瓣
血供来源于蒂部的皮肤和皮下组织, 而远蒂部分的血供一部分
来源于蒂部, 一部分靠创面渗透和毛细血管的建立。因此, 皮瓣
远蒂部分常需要像皮片植皮样打包加压。由此皮蒂性皮瓣和薄
型皮瓣合为一体的皮瓣长宽比例增加了一些, 故有人称之为
“超长”皮瓣、超薄皮瓣, 这种含义不清的名称使人费解。多长是
超长, 多薄是超薄很难下定义。因此, 以皮蒂性部分薄型皮瓣较
为适宜。例如, 胸部皮蒂部分薄型皮瓣、上或下腹部皮蒂部分薄
型皮瓣和肩背部皮蒂部分薄型皮瓣移位术等。
(六) 静脉性(组织) 瓣。皮(组织) 瓣的血供, 来源于蒂部静
脉系统, 无知名动脉, 其中包括蒂部为单纯的轴型静脉和静脉
动脉化(将组织瓣供体内静脉与受区的动脉相吻合)。该皮瓣根
据手术方式分为: (1) 吻合血管的静脉蒂皮(组织) 瓣; (2) 带静
脉蒂皮(组织) 瓣。例如, 吻合血管的前臂部静脉皮瓣; 吻合血管
静脉动脉化小腿筋膜瓣移植和静脉蒂足背皮瓣移位术等。这种
皮(组织) 瓣系非生理性血供, 可供皮(组织) 瓣面积不大, 移__
(位) 植后常发生肿胀、青紫、变硬, 临床只用于手、足部小面积
的创面修复, 故应用价值受限。

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(七) 预制(构) 性皮(组织) 瓣。预制性皮(组织) 瓣包括三种
情况: (1) 是将非轴型血管的拟予切取皮(组织) 瓣的部位, 经手
术植入知名血管, 待4～ 5 周与该区皮肤及皮下建立丰富的血
管网, 人为地预制成轴型血管的皮(组织) 瓣便于移(位) 植; (2)
是将有轴型血管的部位切除全层皮肤, 再植上与受区肤色、弹
性、有感觉以及耐磨压程度等相似的其他供区的全层皮肤, 待
其完全成活(3～ 4) 后再移植于受区; (3) 将有轴型血管或无轴
型血管的部位的皮下置入硅胶护张囊, 定时向囊内注生理盐水
缓慢扩张达到预想的皮瓣范围再行移(位) 植术。这三种情况均
可名为预制性皮(组织) 瓣。例如采用部分大网膜埋置于腹部预
制皮瓣。采用足底内侧全层皮植于股前外侧切除皮肤的部位预
制皮瓣等。这种皮(组织) 瓣需要分次手术, 可在个别病例中选
用。上述组织(皮) 瓣命名是否能包括当前临床所用的各种皮
(组织) 瓣(块) 的命名, 如果基本上能概括了, 那就达到了基本
命名的统一而简化了的目的了。
三、皮(组织) 瓣发展的展望
由于显微外科技术的发展和临床广泛的应用, 尤其是采用
吻合血管的和带血管蒂的皮(组织) 瓣的应用, 使各类创伤(面)
的修复、重建、整形和再造技术发生变革, 过去无法实施的手
术, 现今获得成功, 而且皮(组织) 瓣的供区已发展70 余种, 可
以说是遍布全身各部, 让医生有更多的灵活选择余地。然而科
学总是在不断地发展、完善和精化。就皮(组织) 瓣而言, 将来的
发展可能具有以下的特点。
(一) 皮(组织) 瓣薄型化。由于皮(组织) 瓣血供的解剖学研
究更加深入细致, 尤其是皮肤血供的层次基本清楚, 在当前已
经熟知的轴型血管、非轴型血管、真皮下血管网与深筋膜层血
管网的基础上, 期待解剖学家再进一步从解剖学方面研究将真
皮下血管、皮肤与浅筋膜层的血管、皮肤与深筋膜层的血管及
其逐层各血管支干血管的关系研究清楚, 以便将来切除皮瓣时
可以按解剖层次需要切取, 不必像当前那样携带较厚的皮下脂
肪, 显得肥厚臃肿。而且根据需要可以分层次切取骨瓣(块) , 骨
膜瓣、肌肉、深筋膜层、皮下脂肪瓣、皮肤瓣等带血管蒂的移位
术或吻合血管的移植术, 修复不同层次组织的缺损。只要能将
018～ 015 mm 的细小血管, 甚至014～ 012 mm 微小血管蒂长、
走行、分布等解剖研究清楚, 临床显微外科学家除了皮瓣、肌皮
瓣等移植外, 还可以进行像半月板、手指关节、半关节、关节软
骨、骨膜等小型组织瓣(块) 移植修复伤缺和病损。
(二) 皮(组织) 瓣移植小型化。随着解剖学, 尤其细小血管
的解剖学等深入细致的研究, 分清了各层次各部位组织血管形
式, 尤其直径为014～ 012 mm 以上小分支血管的情况, 临床显
微外科学家可以缺什么, 缺多少补多少的手术方式, 切取小型
组织瓣(块) 进行带血管蒂的移位或吻合血管的移植术进行修
复, 如此可以大大减少组织的损伤。
(三) 皮(组织) 瓣组合形式化。根据不同部位、不同组织的
缺损程度切取不同的组织瓣(块) , 然后经过细小血管的吻合形
成一个组合的组织瓣(块) 进行修复, 更接进伤缺组织的解剖功
能与外观。例如, 切取股前外侧皮瓣与趾间关节经过吻合血管
组合修复手背皮肤和某掌指关节缺损。切取第二趾与上臂外侧
皮瓣组合再造拇指与虎口成形等。这样可以使皮(组织) 瓣优化
组合, 获得更好的效果, 而且减少供区的损伤。
(四) 细胞组织工程的研究制备与临床应用。当前组织伤缺
的修复需要自身组织移植, 拆了东墙补西墙”, 自身还要遭受一
次损伤, 伤者实在是无奈接受。细胞组织工程的研究发展为组
织伤缺的修复展现了美好的前景[628 ]。将来细胞组织工程研究
成功, 可以制备皮肤、肌腱、肌肉、神经、血管、骨骼等组织培养
制造工厂和储备库, 需要什么组织即可取来进行修复, 既提高
了疗效, 又减少了自身损伤。

zang128128

学习了

王建雄

学习了，谢谢楼主！

李爱苗

谢谢，详细的学习了一下

xchd1

详细地学习了一遍，谢谢

wykzxjh

这是王老巨著中的内容吗

世永

学习了

xyf536

学习了，感谢楼主