外科临床决策---裘法祖院士

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外科临床决策

杨　镇,裘法祖

作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院外科,湖北

武汉430030

E2mail: zyang@tjh. tjmu. edu. cn

中图分类号: R6　文献标志码:A

　　决策是人们为了达到一定的目标而选定行动方案并付

诸实施的过程。外科临床决策( clinical decision making)是

指在外科临床实践中我们该做什么,不该做什么,怎样做会

取得更好的效果。应该指出,决策与技术相比,虽然二者缺

一不可,但决策是第一位的,技术是第二位的,决策正确才

有成功的希望。决策失误,不论有多么高的技术也不会取

得满意的结果,甚至技术越高损失反而会更大。

决策有经验决策和科学决策之分。经验决策多以临床

经验、教科书或专家的意见为主,是在过去处理同类事件经

验的基础上所做出的决策。以经验为基础的临床决策带有

明显的主观性,缺乏科学性、有效性和安全性。根据现今循

证医学概念,外科临床决策应以最佳证据作指导,结合经验

医学和病人的意愿,强调最佳证据、终点指标和生活质量,

考虑成本- 效益问题,充分评价不同方案的风险和利益,从

能达到同一目标的各个行动方案中选择出最优方案,并应

用于临床实践。这是一种科学的决策方法,能最大限度地

避免临床实践的失误,并使有限资源的使用得到最大效益。

从经验决策向科学决策的转变可避免使一些从理论上推论

可能有效而实际无效,或者短期有效而远期可能造成严重

后果,甚至有害的治疗方法被应用于临床。由于外科手术

治疗直接关系到病人的安危,因此对外科临床决策有更高、

更严格的要求。

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1　科学地收集和评价文献、信息、证据
临床决策也是一种收集、评价和综合有关研究依据,生
成最佳证据和应用证据的方法学。根据信息医学的概念,
临床决策实质上是医学信息交流的过程。成功的临床决策
是一个由信息获取、信息评价、信息利用组成的十分复杂的
系统工程。医务人员应该审慎、明智、深思熟虑地运用现有
临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来对病人
作出医疗决策[ 1 ]。临床医生不仅要善于收集证据,还要科
学地判断和评价这些证据。证据收集要求齐全而量大,但
也不是越多越好,信息只要够用即可。而且,从文献数据库
选出的文献并非都是有用的,即使发表在核心期刊上的大
规模临床试验亦可能有明显的系统性偏倚,这些质量不高
的文献会降低研究结果的可信度和科学性,从_______而误导医疗
实践。所以,只有经过严格评价的文献才能作为临床决策
的依据,应严格掌握评价文献的学术标准,对文献的可靠性
和参考价值按级评估,分析研究结果的真实性,看其研究的
设计是否科学合理,是否存在有关的偏倚( bias)和混杂因
素( confounding)的影响及其可被接受的程度。应注意文献
中有关随访、退出、失访等情况,疗效评价要涉及预后与结
局的研究,重视生存质量、生存期等终点指标的测量。
2　正确开展随机对照试验、系统评价和meta分析
与新药临床研究相比,外科学在临床试验的某些方面
还处于落后地位,有些外科诊疗方法尚缺少可靠的医学证
据,当务之急是要按照临床流行病学的要求提高外科临床
研究的质量,并将获得的最佳证据用于指导外科的临床实
践。就诊疗措施的有效性和安全性而言,随机对照试验
(RCT)和包含RCT的系统评价( systematic review)及meta
分析被认为是最可靠的证据[ 2 ] ,这些证据应该作为临床决
策的依据。应该指出,系统评价和meta分析也可能存在偏
倚。系统评价和meta分析的可信度由其所选择的RCT决
定,只有分析每一个RCT设计的合理性,才能决定系统评
价的合理性,否则错误的RCT只能综合出错误的系统评
价,得出错误的结论。据报道,已有的系统评价结果陆续为
其后开展的大样本RCT的研究结果否定或部分否定。造
成这种现象的主要原因之一是存在文献发表偏倚(publica2
tion bias) [ 3 ]。发表偏倚是指未能发表阴性的研究结果而对
结论造成的影响。事实上小样本的阳性研究结果是一种可
靠性很差的临床研究,如果小样本阳性结论的文献过多,通
过它们的累加效应,使得数据合并的最终结果发生正向偏
倚,甚至能逆转结论而产生误差,使本来没有统计学意义的
meta分析结果变为有统计学意义的结果,会导致对疗效的
夸大和过分肯定,使病人得不到最佳治疗[ 4 ]。阴性结果的
证据可能会改变临床决策,故应该科学地对待包括阴性结
果在内的一切结果,使研究者更客观、更全面地从文献获取
信息,从而避免在临床决策时出错。

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3　制定和应用临床指南
临床指南(p ractice guideline)又称诊疗常规,是医疗决
策不可缺少的组成部分。临床指南拥有大量信息,它是以
系统评价为依据,由专业委员会或专家组讨论制定的。例
如,在中华医学会外科学分会的组织下,我国胰腺外科学
组、胆道外科学组、肝脏外科学组等,制定了各专科疾病诊
治的临床指南,对指导我国外科医生的临床决策发挥了很
好的作用。临床指南具有权威性,可为临床医生进行临床
决策时提供推荐意见。临床指南是从事医疗实践的基本准
则和规范,可通过它来规范医生的诊疗方案和流程,提高外
科疾病的诊治水平。当然,指南的规则和论断是在特定情
况下总结形成的,尚须进行不断修改和完善。指南应附有
证据的分级和文献的出处[ 5 ]。在执行指南时要注意个体
化的原则,在多数情况下不能将指南和证据生搬硬套,须结
合病人的具体情况、不同环境和有关因素的差异,对指南作
适当的修改,以适应每一个病人的要求。还应指出,专家们
在制定指南时不能定得太细、太复杂,也不应改动太多、太
快,以便给读者留有一定的空间来进行思索和贯彻。
4　开展适度医疗
开展临床决策的目的之一是选择“适度医疗”和“适宜
技术”,而避免“过度医疗”。过度医疗可导致滥用高科技
技术,对人体造成伤害,浪费了医疗资源,使医疗失去正义
与公平,并引发社会伦理问题。适度医疗的主要特点是:
(1)具备优质、便捷、可承受性三个要素,以效益、风险、医
疗服务质量三个变量来确认优质服务。最优化医疗多与高
新技术密切相关,但并不是任何医疗服务和每一例病人都
必须应用高新技术。虽然适度医疗不等于是最优化医疗,
但它具有有效、安全、便捷、价格低廉等特点,能使多数人受
益。(2)主张将费用- 效益分析引入临床决策中,时刻考
虑减轻病人的经济负担和降低医疗卫生服务成本,即用最
少的费用获得最佳效果,使外科诊疗方案更完善、更科学和
更经济。当然,“费用低廉”是相对的,适度医疗首先要争
取有较好的近期和远期疗效,在此基础上选择更经济的医
疗方法。无效的、效果不好的医疗方法即使费用低廉也不
能认为是适度医疗,应该淘汰那些明显落后的技术,这是对
医疗资源最大的节约。(3)强调合理分配医疗资源,特别
要注意维护弱势群体的基本医疗需求。应提倡符合我国国
情的可操作、能付诸实现的适度医疗,从而为最大多数的病
人提供基本的医疗服务和实现基本的医疗保险。(4)适度
医疗也应遵循“个体化”原则,不同的社会、经济、文化、背
景的人对适度医疗服务的标准和要求并不完全相同。
5　重视生活质量( quality of life)和医疗安全
目前医学界已取得共识,医疗干预对许多疾病并不是
表现在降低发病率或死亡率,而是关心治疗方法能否能使
病人有一个更好的生活质量[ 6 ]。例如,近几十年来乳腺癌
的治疗提倡术式改良和个体化应用,因此Halsted于1894
年创立的乳腺癌根治术已逐渐被改善生活质量的保乳手术
取代。对肿瘤的治疗不再单纯注重肿块的缩小和生存期的
延长,同时强调病人生活质量的改善。在临床决策的思维
过程中,要坚持以人为本、以病人为中心的服务理念。不仅
要研究治疗方法的疗效,也要考虑医疗安全。要加强卫生
技术评估和管理,既充分保护病人的利益,又维护医护人员
实施技术的合法权益。重视诊疗方法对病人的生活质量、
功能状态、心理状态、工作能力和社会经济方面的综合评
价,对于慢性病更应重视远期结果。生活质量是一个多维
概念,而且生活质量资料应由被测试者提供。应该以病人
的生存期和生活质量来衡量和判断某种干预措施的有效
性。外科要向微创和无创的目标发展,在保证治疗效果的
前提下,尽最大可能减少诊治措施对病人带来的心理上和
生理上的痛苦,要求降低不良反应和副反应,将创伤限定在
最小范围内,从而有利于功能恢复。

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6　共同决策在临床决策中的作用
临床决策应该是在医生和病人之间做出,只有加强和
病人的沟通交流,才能使每一个决策的制定符合病人的病
情和意愿。病人在治疗过程中的依从性以及医患之间的互
相信任是合理决策的前提,促进医患共同决策将成为21世
纪医疗服务的趋势。医学应融入人文关怀,不能忽视病人
知情同意权、选择权、生命健康权。应遵守诊疗常规、维护
病人利益、体恤家属意愿。医生应掌握涉及不同选择所产
生结果的可靠信息,还应告诉病人关于后果的真实情况,病
人依据自己的需要和价值观进行考虑和选择治疗方案。对
一些危险高或价格昂贵的治疗手段,医生不能擅自决定是
否采用,应征得病人的同意后再实施。临床医生应该向病
人提供包括诊疗方案、诊断结论、病情预后以及医疗费用等
方面的相关资料,使病人或其家属自主地做出选择。医生
在临床决策时应尽量反映病人的偏好或选择,鼓励病人自
主地参与决策过程,构建良好的医患关系。当然,医患双方
在共同参与临床决策的同时也要共同承担医疗风险。
7　临床决策不可缺少物质基础
物质基础主要是指高素质的人才和先进的技术。“巧
妇难为无米之炊”,缺少必要的物质基础,任何决策只能是
“纸上谈兵”。例如,小肝癌的外科治疗可进行肝切除术、
腹腔镜肝切除术、射频、微波、冷冻治疗,也可行肝移植,但
如果不具备条件开展这些业务,就做不出任何可付诸实施
的临床决策。医生的工作能力、最佳证据和病人的自身价
值和意愿是做好临床工作的3个基本要素,三者完美地结
合起来就能使临床决策符合科学规范、合理适度和可承受
性的原则。我们认为,医生的工作能力在临床决策中起着
主导作用,其表现主要为: (1)有较高的医学理论修养,熟
悉医学的新进展,能科学地收集和评价证据并开展基本的
临床科究。(2)有较丰富的临床经验和较高的医疗技术水
平,具有综合运用各种诊治技术和知识的能力。由于临床
情况复杂多变,又存在许多不确定、不可定量的因素,故很
多时候临床决策还得依靠经验和主观判断,尤其是当病情
发生突变和在抢救危重病人时要求医生能做出紧急评估和
果断决策。(3)有较高的临床思维能力,善于观察、勤于思
考,能“明智地”应用临床证据,结合自己的临床经验,在诊
断、预后和治疗方面作出最佳决策[ 7 ]。能否辩证地将证据
转化为自己的知识并灵活地将其运用于医疗实践,这是衡
量外科医生医疗水平高低的指标之一。

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8　坚持外科的基本原则和常规
决策有大有小,大到制定临床指南,小至某一病人的诊
治,外科的基本原则和常规是我们在日常临床工作中做出
正确决策的保障。经过百余年的发展,我国已有一批在国
内外享有盛名的医院和医学院,这不仅是因为它们拥有人
才和技术,而且是有很多好的制度和传统。当前,这些优良
的作风和精神更显现出它的价值和意义,并亟待发掘整理
和继承光大。例如手术前讨论制度、病案讨论、三级查房、
住院医生24h值班制、病案书写、随访制度等。严格的规章
制度有助于人才培养,能保证各项医疗措施顺利实施。一
个好的临床决策须汇总许多人的知识、经验和智慧,所以吴
阶平教授早在1955年就提出要认真推行手术前讨论的制
度[ 8 ] ,对于诊断依据、手术适应证、治疗方案等进行讨论,
还要设想术中可能出现哪些问题和意外情况,并作好应对
准备,从而将失误降低到最低程度。术前应详细询问病史
和进行体格检查,要完善各项实验室和影像学检查,从而使
病人在较短的时间内得到正确诊断和合理治疗。例如,当
前胰腺癌被外科界视为“癌中之王”,术前应利用现代化影
像技术和内镜技术,对胰腺癌的分期和血管侵犯作出较为
明确的判断,术前评估肿瘤的可切除性,从而避免不必要的
手术创伤,又让病人得到恰当的治疗。又如,胃癌有多种治
疗方法,应根据胃癌的部位、病理类型和分期选择合理的手
术术式,使之达到根治的目的,又能减少对机体的损伤。为
了早期诊断胃癌,术前还可行超声胃镜、放大胃镜、染色胃
镜等项检查。病案讨论是提高医疗质量的重要措施之一,
能使外科医生及时总结正反两方面的经验,尤其是从挫折
中吸取教训,避免以后再犯类似错误。
综上所述,外科临床决策涉及的范围很广,这是外科学
的基本问题之一,本文只是“抛砖引玉”,今后还有待和同
道一起在理论和实践上对该问题作深入研究。