封闭负压引流技术(SWCT)指导原则

风起之时

美国负压创面治疗临床应用指导原则

Michael S. Miller

前面的章节中提到，对于一个特定的患者特定的创面，负压泵的设定对于负压创面治疗的成功和失败起着非常重要的作用，影响因素如压力的大小，治疗时间的长短，治疗的周期（间歇性治疗或持续性治疗），对创面的愈合有重要的有影响，应该予以充分的注意，治疗的目标是用最有佳的方式促进创面的尽快愈合，而且尽可能的提高患者的依从性。对于上述每一个问题重视的不足，都会降低治疗的成功甚至会导致治疗的失败。

第一节：负压泵设置，治疗的时间
流速即引流管的空气的流动速度，用来测量流速的单位有很多（如cm3/sec; cm3/minute等），然而，需要有充分的流速来提高从创面清除坏死组织碎片和渗出物的能力，这一点在间歇式治疗方式尤其重要，因为如果不能把碎片和渗出吸到足够远的地方，当负压泵“休息”的时候，就会反流到创面（由于重力的作用），另一个问题是如果封闭贴膜存在小的漏气的地方，（多种原因，如透明贴膜不够大，无意中刺破，患者过分活动导致开胶等），不充分的流量就使敷料起不到应有的作用，而一个高流量的泵可以代偿小的漏气而提供充分的负压创面治疗。

问题 1：应用的负压的大小最通常提到的参数之一是负压的设置，这必须根据创面种类的不同，创面组织的不同，用于创面敷料的不同来设定。

在美国发表的文献通常建议应用到创面的负压应设定在 -125 mm Hg 到 -150mm Hg 之间，上面提到的俄国文献和最近在美国发表的文献提供了清晰的试验证据：低一些的负压更加有效，例如：
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Usopov 和Yepifanov1 在1987年4月发表了他们的发现，关于外科清创后的创面模型经负压引流治疗后的效果，模型为成年兔，作者结论：负压的大小应该不高于–80 mm Hg 以避免对组织的损伤，而且低的负压不容易引起术后短期内的出血。注：负压创面治疗不能用于新鲜的仍然有活动出血的创伤或切口，下面有详细的讨论。

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Wackenfors和Sjogren2 在 2004 年用激光多普勒测量位于猪腹股沟的创面微血管的血流，他们应用负压引流治疗 压力范围从
-50 到 -200mm Hg ，间隔为 25mm Hg。在这些压力下，对于不同种类的创面，从创面边缘到创面中心基底的不同距离，测量微血管的血流，他们发现，在距离创面边缘10cm以外的地方，在负压创面治疗时，与基础情况没有区别，提示负压引流治疗的效果只局限在创面区域，当血流从，而在这篇论文中认为应用较高的负压（超过125mmHg），负压创面治疗会引起创面范围内和临近组织的局部血液灌注不良。

由于治疗的目的是主动促进血流供应，降低组织损伤的可能性，长时间的明显的血液灌注不良应该避免。这些调查发现减少血液灌注不良的最佳的压力设置对于脂肪和皮下组织上的创面是 -75mmHg，而对于肌肉表面的创面 则是 -100mmHg 。

问题 2：间歇式吸引还是持续吸引

在上面提到的俄国杂志的文章中，认为持续吸引引起局部血液灌注不良和慢性缺血，容易引起愈合不良，而与之相对的是，间歇式吸引能引起反应性的充血（血液充分灌注），因而降低由于缺血造成组织损伤的可能性，这一概念是，当负压停止后，组织基于对局部灌注不良的反应，明显的增加到同一组织的血流。

这一反应性的充血，意味着与通常相比，对创面的氧和营养成分的运输的增加，同时也增加从创面运走废物。

从这片俄国杂志的论文的数据中，可以清楚的建立如下的治疗常规：
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间歇性治疗比持续性治疗对组织更有益处，事实上，持续治疗能对组织造成损伤（或至少比应该达到的愈合速度要慢）。
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理想的压力对于位于皮下脂肪的创面大约是75 mmHg～80 mmHg。
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理想的压力对于位于更加致密组织（如肌肉）的创面大约是100mmHg。

问题3: 一天中治疗多长时间关于负压泵的设定最后要考虑的问题是在一天24小时的时间中需要进行治疗多长时间。

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很明显，如果一个创面有持续的渗出，如烧伤创面，需要考虑的问题是负压创面治疗应该在新的渗出产生之前完全吸走所有的渗出液。原因有以下几点：
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患者的依从性：为了增加患者的依从性，就需要允许他或者她最大程度的参加日常的活动。当治疗影响或者禁止了患者享受他们的生活，治疗的效果就会由于患者的依从性不高而大打折扣，所以在一些类型的创面治疗中允许患者在白天一段时间内脱离负压泵，患者的依从性就会明显提高，当然，这也依赖于创面敷料简单、轻便能使患者自由的活动。

根据俄国文献，关于每日治疗的时间，最佳的伤口愈合发生在每天1～8小时的治疗，虽然文章确认这些间隔是通过不同类型的创面得出的，在美国以外的一些文献倾向于6～8小时/天，但在美国发表的文献更提倡每天24小时治疗，不中断。

根据我们及很多同事的临床经验，每天6～8小时的治疗时间对于大多数种类的创面都能取得满意的效果（除了象急性烧伤创面有比较大量的渗出液，下面有详细的讨论）。

风起之时

发表的数据和我们的临床经验表明，以下的治疗时间是可以满意的（也是我们推荐的），除了一些例外，如烧伤和其他渗出量大的创面等，每天用来治疗的时间可以是6～8小时，这与美国现在仍然通行的治疗方式有所不同，他们每日24小时，连续几周甚至几月，我们考虑他们仍然这样做，是因为治疗的医生还没有看到新出现的文献表明，每天6～8小时的治疗可以得到每日治疗24小时同样的结果有些病例可能更好。

我们也看到那些让患者24小时治疗医生也喜欢使负压泵处于持续工作状态而不喜欢间歇模式，我们认为这也是他们不熟悉已发表的文献清楚的表明，让血管进入负压、休息的周期循环能达到使整体血供更好的效果，持续吸引仍然能取得治疗效果，但不是特别好。 在前面引用的Wackenfors 和 Sjogren 的最新的文章里对这一观点提供了更多的支持。

在医学任何领域内，新的发现需要经过一段时间才能逐渐被正确的应用在专业中，我们也可以理解美国的大多数医生可能不会有机会（在他们经常看的杂志中）看到40年前在俄国文献上发表的论文，然而，我们希望他们能够熟悉在美国文献上发表的最近的确实的数据， 如果他们看到了这些数据，我们确信他们会改变他们的治疗方式，以符合已经被清楚的证明了的科学的事实：持续吸引会导致血液灌注不良，而间歇式吸引会带来最大程度的血流增加，增加进入创面的血流是一种最好的方法用来达到我们的目的：创面关闭愈合，感染最小。

文献中表明，将患者与负压泵短期的分离（不是与敷料的负压分离）是可以的，当要分离的时候，复习一下下面的通常的程序是重要的：
•        当我们准备将患者与负压泵分离时，首先医生（如果在家中就是患者本人或亲属）需要用一个合适的夹子夹住引流管的圆管部分，所谓合适，就是夹子不能损坏引流管，比如夹子有齿或者手术钳子夹的太紧。
•        当引流管仍然接在工作着的吸引泵上的时候，夹子应该夹在距离与长软管接头几英寸的地方。
•        夹闭引流管，确信断开连接后创面的敷料能够保持理想的负压水平。  
•        然后从塑料接头处断开，然后保护（例如用胶布）敷料的表面防止移动。
•        然后患者就能够参加活动，活动能耐受的程度由治疗的提供者决定。如果是在住院的患者，这时就可以送回病房了。

一旦看到在透明贴膜下面有引流物的堆积，就需要将引流管重新连接到负压泵上，将负压泵的参数设定到原来的数值，但开始采用持续吸引模式，吸走引流液，，当液体被吸干净后，就可以重复上述断开连接的步骤，使患者可以再次自由活动，这一过程每日重复，直至创面愈合，或创面的特性改变，不再进行负压创面治疗为止。

如果几乎每次当患者断开负压泵后，透明贴膜下面都积聚很多渗出液，于是总要再次接上负压泵时，这就是一个证据证明每日6～8小时的负压创面治疗太短了，这样的患者就需要连接负压泵治疗较长的时间，如果需要的话甚至一天24小时的治疗。当然，如果患者能够行动，他也可以短时间断开负压泵，去进行一些必须的活动如去洗手间。

与负压泵分离，对于非住院患者的好处：
当遇到非住院患者可以再家里进行治疗的时候，睡眠时间就是一天中进行6～8小时治疗的理想的时间，这种情况下，患者可以在治疗的时候睡觉，醒后断开负压泵就能够从事日常的活动。

当处理一个非住院患者，他没有经济能力租或买一台负压泵时，或者他需要在监护下治疗时，就可以让他每天来一次能从事负压创面治疗的创面治疗门诊，治疗6～8小时后再回家。

与负压泵分离，对于住院患者和医院的好处:
对于住院的患者，进行6～8小时治疗后断开负压泵的好处，有以下几点：（1）能鼓励患者进行力所能及的步行和锻炼。（2）能使患者与其他患者和家人交往，避免因长期“粘在”一台机器上而产生的心理负担（长期粘在机器上会使人感到衰弱和依赖别人）。
       
对于医院来说，进行6～8小时治疗后断开负压泵的好处是，同一台负压泵可以用于另外一个患者的治疗，如果需要治疗的患者很多，平均一台负压泵每天可以治疗3个（也许4个）患者，根据每个患者是治疗6个还是8个小时。

问题 4： 整个治疗周期：应该持续多长时间？
在本章后面的表中，列举了一些医生常见类型的创面，给出了推荐的每日治疗的时间，推荐的负压大小，和一些关于总的治疗时间（几天，几周还是几月）的参考，医生们可以预期有这些类型创面的患者是否应用负压创面治疗。这些 建议仅仅是指导原则，不能错误的认做一成不变的定律，医生应该应用临床判断，首先是患者的一般情况（例如创面的严重程度，是否存在感染，营养状况等）； 第二，基于对治疗过程中的反应（如比预期的渗出多等）； 第三，基于一般的判断和临床“感觉”。这就是为什么表的标题是“指导原则”。前面曾经说过，当创面组织致密如肌肉、筋膜时，应该应用较高的负压（-80 to -100mmHg），而对于较疏松的创面基底，需要应用较低的负压（ -60 to -80 mmHg）。

风起之时

第三节：关于透明贴膜的有用的信息

我们在这里重复一遍在前面章节中已经说过的重要的警告，以便读者能够就如何应用这台设备有一个全面的了解。

警告： 绝对重要的是贴膜必须贴在创口周围正上方以确保健康的皮肤不会受到负压，这样做的原因是如果由几个厘米的空间位于正常皮肤上（靠近创口的边缘），没有受到贴膜的保护，当负压泵工作时，就会在吸引创面的同时吸引正常健康的皮肤，而对健康皮肤的吸引，会引起新的血管的增生，长到皮肤表面，看起来外观不好，不健康。关于这一问题的更多的信息请看下一章（关于禁忌症和局限性）。

风起之时

应用负压创面治疗处理不同种类的创面的指导原则

下面是对于特定种类的创面的典型处理的指导原则
（当医生遇到不同的临床情况时不必拘泥于此）
创面类型        典型的压力设定
(mm Hg)        典型的每天治疗的小时数        每天的治疗中启动与停止的循环
烧伤（大面积）
         80                      24                                5’ on, 3’ off
烧伤（相对小面积）
          80                      12                                5’ on, 3’ off
外科切口  
         80                      6-8                                5’ on, 3’ off
锐器伤   
         80                       6-8                                  5’ on, 3’ off
糖尿病足溃疡
           80                      6-8                               5’ on, 3’ off
静脉回流不良性溃疡
           80                       6-8                              5’ on, 3’ off
动脉性溃疡
（缺血）
             60                    6-8                                5’ on, 3’ off
压迫性溃疡
（褥疮）
            80-100               6-8                               5’ on, 3’ off
植皮
            60                     6-8                                 5’ on, 3’ off

163-liuyong

谢谢楼主这么详细的讲解，非常好，学习了！

春辉

非常感谢哦

loyuhi

学习了，正要找这方面的资料

cheng66120

                                       

pantherx

很好的学习资料

橘子洲头

很好学习资料！

wangpy818

很好，学习了！

yushengkiss

学习了！我一直都是持续负压引流，，感谢楼主的分享，感谢王教授创办的平台！

zuoluoyang

一根筋

很全面的阐述，感谢分享，学习了