第一足趾血供系统及其短蒂组织瓣设计应用图解

　　手外科发展数十年来，手部修复日臻精细，随着显微外科技术的成熟，降低了小血管吻合后的风险，传统注重吻合大口径主干血管的组织移植对受、供区 的创伤都较大，目前许多具有熟练显微外科技术的前辈、同道都已经开展了小口径、相对传统的短血管蒂组织移植，较有代表性的有趾－指动脉吻合的指再造、单纯 吻合皮支血管的游离皮瓣、第一趾的各种微型组织瓣等。

　　第一足趾血供系统及其短蒂组织瓣设计应用图解

　　血供系统

　　动脉系统：1、跖背动脉　2、第一趾背动脉　3、第一趾腓侧趾底动脉　4、第一趾横动脉　

　　　　　　　5、第二趾胫侧趾底动脉　6、第二趾胫侧趾背动脉

　　静脉系统：主要靠浅静脉回流，大体上以趾根部为原点呈放射状分布，指向腓侧甲根下角的

一支较为常用

　　建立在此解剖基础上的常见短蒂组织瓣设计

　　1、 甲瓣：

　　动脉常选取第一趾背动脉，如遇特殊情况也可选择第一趾腓侧趾底动脉，静脉选取趾背静脉。

　　2、 部分指体再造：

　　　　　
　　动脉常选取第一趾腓侧趾底动脉，因其解剖位置与手指较近似，术后不易扭曲，便于操作吻合。
静脉选取趾背静脉。

　　3、 指尖再造：

　　　　　
　　动脉常选取第一趾腓侧趾底动脉，原理同上。静脉选取趾背静脉。

　　4、 趾甲移植：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5、 第一趾腓侧皮瓣

　　　　　
　　动脉因解剖位置原因，只能选取第一趾背动脉，静脉选取趾背静脉。　　动脉可在第一趾背动脉、第一

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　趾腓侧趾底动脉间灵活选取。静脉选取趾背静脉。
　

　　6、　静脉的携带设计技巧

　　设计偏向趾背的各种小皮瓣，可以方便的携带入趾背静脉
　　

　　手术入路（动脉）

　　经典第一趾背动脉入路

　　1、第二趾胫侧趾背动脉　2、第一跖背动脉　3、第一趾背动脉　4、与跖底动脉的交通支

　　第一趾腓侧趾底动脉的背侧入路：

　　
　　a、 第一趾横动脉　b、第一趾腓侧趾底动脉　c、第二趾胫侧趾底动脉　d、跖底动脉
　　

　　A、背侧入路寻找第一趾腓侧趾底动脉　B、胫侧入路切取趾底与腓侧会师，可仅带少量脂肪以减少组织

含量，便于便于完全包裹受区外露指骨等组织

       临床典型应用病例

  　术前情况　　                                                                 术中设计　

   切取情况　                                                                         术后即时　

　愈合情况　                                                                       供区修复　　

   功能恢复

       本人相关论文

      同时重建受供区功能的指腹修复
      黄河　吴迪  孙辉
    【摘要】  目的  介绍修复指腹缺损时同时重建供区功能的术式及报道其临床疗效与体会。 方法  采用王增涛［1］应用趾腓侧瓣与第一跖背皮瓣同时修复受供区创面的术式修复指腹缺损11例。结果  皮瓣完全成活，受供区功能同时重建。 结论  采用本术式可同时重建受供区功能，特别是供区功能，克服了其它传统术式对供区的不良影响，具有“双赢”效果，是一种指腹缺损的理想修复术式。
   

    【关键词】 外科皮瓣; 组织缺损

     手指指腹缺损是手部常见创伤，传统修复方法常忽视供区的处理，造成供区不同程度的功能障碍，我们自2002～2003年采用同时修复受供区功能的术式处理11例此类损伤,效果极佳。
     

     资料与方法
     一、 临床资料
本组患者11例，男8例，女3例，最大年龄44岁，最小16岁，平均年龄25.4岁，其中拇指指腹缺损3例，示指指腹缺损5例，中指指腹缺损1例，环指指腹缺损2例。
     

     二、 手术方法
    1. 适应证：各手指指腹缺损，以中末节、宽度在3.5cm以内，因供区可直接缝合，为最佳适应证，因趾腓侧皮瓣长度有限，不宜用于全指指腹缺损。
   

    2. 皮瓣设计：根据手指受区情况在趾腓侧略偏背设计皮瓣，再根据趾腓侧皮瓣的形状设计第一跖背皮瓣，宜为带狭长皮蒂的羽毛球拍状，趾蹼游离缘宜设计“Z”型切开线防止挛缩。                                

    3. 皮瓣切取：先切开趾腓侧皮瓣的趾背侧，仔细寻找可用静脉，游离适当长度，再选择第一趾背或第一趾底动脉作为供血动脉并分离至适当长度，即可沿骨膜表层将 皮瓣完全游离。切开第一跖背皮瓣环周，蒂部携带宽筋膜或第一跖背动脉，在骨间肌膜下掀起至趾蹼间皮支发出点即游离完毕，宜将腓深神经带入皮瓣备用。将趾 腓侧皮瓣断蒂进行移植，第一跖背动脉皮瓣转移至趾部创面进行修复，宜将腓深神经与趾部创面的神经相吻合，重建神经感觉。第一跖背皮瓣宽度在3.5cm以内 供区即可直接缝合。

     三、 结果
8例皮瓣完全成活，受供区均不遗留植皮瘢痕，指腹感觉功能均为S5，两点辨别觉0.5～0.7cm；趾修复区感觉功能为S3～S4，两点辨别觉0.7～1cm，在受区创面得到有效修复同时重建了供区功能，受供区术后都无明显不良影响，达到了“双赢”效果。
     讨     论
     一、 趾腓侧皮瓣血供系统的选择
     1. 静脉的选择：常用共有4组静脉可供选择，即趾背静脉、蹼间静脉、腓侧甲沟静脉及第一趾背动脉伴行静脉。趾背及蹼间静脉较粗大，质量可靠，但趾背静脉常较少 见有可靠穿支进入皮瓣，蹼间静脉常发向第二趾,腓侧甲沟静脉常较细小，只有第一趾背动脉伴行静脉较为恒定进入皮瓣。我们认为在以保留第一趾背动脉伴行静脉 为前提下即可按以上顺序在术中视情况进行选择较为稳妥。我们在临床中有2例仅单纯吻合第一趾背动脉伴行静脉，皮瓣安全成活。1例术中未寻找到可用静脉，经 皮瓣远端小切口放血仍得以安全成活。也可在皮瓣斜向趾背方向设计一较大的三角形皮蒂，便可将趾背静脉带入其中,克服了趾背静脉不易携带的缺点,但易造成皮 瓣臃肿,影响受区外形。

     2. 动脉的选择：共有两组，即第一趾背动脉及腓侧趾底动脉。因第一趾背动脉可携带伴行静脉及趾背神经以供利用，我们常选择其作为皮瓣的供血动脉。切取时切勿损伤第一趾蹼处的动脉吻合支而影响第一跖背皮瓣的血供。
    

     二、 第一跖背皮瓣切取经验
     王增涛^［1］认为应根据第一跖背动脉分型来决定皮瓣是否携带此动脉，我们经临床认为，如皮瓣较小，不大于6cm×3.5cm者，不论第一跖背动脉是何种类型均可不必携带，只要蒂部携带长皮蒂、宽筋膜蒂^［2］，通过趾蹼间皮支及筋膜蒂中的血供即可安全成活。

    参  考  文  献
     1 . 蔡锦方，丁自海，陈中伟主编. 显微足外科学. 济南：山东科学技术出版社，2002，537-539.
     2 . 周围，伊斯克坦，宋朝晖等. 趾蹼间筋膜蒂足背逆行皮瓣临床应用研究. 中华显微外科杂志. 1998，21：52.