第1足心动脉为蒂足背皮瓣逆行转移修复足部远侧创面
第1足心动脉为蒂足背皮瓣逆行转移修复足部远侧创面王增涛 朱磊 孙文海 李淑媛山东省立医院手足外科中心 山东济南 250021以第一跖背动脉为蒂的足背皮瓣逆行转移修复前足创面是较为方便实用的术式，当第1跖背动脉与第一趾底动脉在第一趾蹼的吻合处损伤时或第一跖背动脉为III型时，无法设计以第一跖背动脉为蒂的逆行足背皮瓣。2002年7月至2004年10月，我们设计了以第1足心动脉为蒂的足背皮瓣逆行转移修复足部远侧部位创面，临床应用3例，皮瓣全部成活。
应 用 解 剖在第1跖骨间隙的近端足背动脉分为足底深支和第1跖背动脉。第1跖背动脉为Gilbert分型第Ⅲ型时，第1跖背动脉细小或缺如，足背动脉在第1、2跖骨间隙基底处直接行向足底延续为足底深支,与足深弓吻合后发出足心动脉。第1足心动脉贴近第一跖骨与骨间肌的跖侧，远行到跖骨中远1/3交界处附近，发出第1跖骨胫侧动脉，从拇短屈肌内侧头与第1跖骨之间穿至胫侧后随即分为上行支和下行支。上行支沿第1跖骨与拇短屈肌内侧头之间向近端走行，在第1跖骨内侧缘浅出，与来自跗内侧动脉、足底内侧动脉的分支在足内侧吻合。下行支向前内侧走行，绕过第1跖骨颈呈扇状分布于第1跖骨头的胫侧，与来自拇横动脉、拇趾腓侧趾底固有动脉以及拇趾腓侧趾背动脉的分支吻合成动脉网。第1足心动脉主干继续向远端走行至第1跖骨颈部，分为胫侧和腓侧两终末干。胫侧干在拇长屈肌腱和拇短屈肌内侧头之间穿行约3.27±0.58mm后，分成上行支和下行支2条终末支，上行支从拇长屈肌腱的内侧缘斜向近端浅出，与足底内侧动脉内侧支相吻合，下行支从拇长屈肌腱的内侧斜向远端浅出后继续沿第1跖骨底胫侧行向远端，越过第1跖趾关节，在第1跖趾关节稍远处与拇横动脉的近侧支相吻合。腓侧干在拇长屈肌腱和拇短屈肌外侧头之间向腓侧穿行约1.31±0.26 cm后，在拇长屈肌腱的外侧分成上行支与上行支，上行支向近端与足底内侧动脉浅弓支发出的第1跖底动脉在第1、2跖骨间隙相吻合；下行支向远端延续为第1趾底总动脉。
足背动脉足底深支与足底深弓的吻合以及第1足心动脉在第一跖骨颈处分支是第1跖背动脉3型时切取以足底深支或第1足心动为血管蒂的逆行足背皮瓣的解剖学基础。
临 床 资 料本组3例，均为男性,年龄19～49岁。创面均为肌腱或骨骼外露创面，其中拇甲瓣供区1例，跖趾关节平面残端创面1例，第3、4、5跖趾关节背侧创面1例。创面大小分别为：3.5cm×3cm，5cm×5cm和7cm×6cm本组病例第1跖背动脉皆为Gilbert分型第Ⅲ型，都是应用第足心动脉为蒂的足背皮瓣逆行修复创面，皮瓣面积为：4cm×3.5cm，6cm×6cm和8cm×7cm。
手 术 方 法于跖背及足背部位设计皮瓣，蒂部旋转点在第1、2跖骨头近侧。先切开皮瓣的外侧，沿深筋膜浅层解剖皮瓣至第1、2跖骨基底时，显露足背动脉。切开足背皮瓣内侧缘，沿深筋膜浅层向外解剖游离至第1、2跖骨间隙基底，解剖层次变深，在足背动脉深面解剖游离与由外向内的解剖面会师，皮瓣游离完成。在解剖皮瓣近侧缘时,注意寻找解剖足背中间与足背内侧皮神经,并标记备用。切断第一骨间背侧肌胫侧起点，在第1骨间肌与第一跖骨之间解剖显露足底穿支及第一足心动脉，结扎足底穿支与第一足心动脉发出的分支，根据需要向远端游离一定长度，形成以足底深弓或第1足心动脉为蒂的逆行足背皮瓣修复足部远端创面，皮瓣所携带的皮神经与足远端趾底或跖底感觉神经吻合。足背皮瓣供区植皮。
结 果所有皮瓣及供区植皮均完全成活,伤口一期愈合，随访3年，患者术后穿鞋或行走均不受限制, 皮瓣平整美观，无臃肿，色泽正常,无溃疡,无过度角化。感觉功能BMRC感觉功能评定均为S３。与健侧相比，患足冬天稍怕冷。
典 型 病 例患者男，28岁,因外伤导致左拇趾自近节趾骨近端缺损，形成3.5 cm×4.5 cm大小骨外露创面。入院后在硬膜外麻醉下行彻底清创后,以第1足心动脉为蒂设计足背皮瓣, 大小为4cm×5cm，皮瓣逆行转移到拇趾残端修复创面。足背供瓣区从腹股沟另取全厚皮片打包植皮。术后皮瓣颜色红润，张力适中，刀口一期愈合。术后４年复查，皮瓣感觉S３。皮瓣色泽正常，无臃肿、无溃疡与过度角化。患足行走功能正常，恢复正常工作。
讨 论足部远端的创面修复方法有很多种，足背皮瓣逆行转移是最为适用的方法之一，但当第一跖背动脉为Ⅲ型时，或第一跖背动脉与第一趾底总动脉在趾蹼处的吻合受到损伤时，无法以第一跖背动脉为蒂行足背皮瓣的逆行转移。考虑到第一跖背动脉为Ⅲ型时，足背动脉直接延续为足底深支，与足底外侧动脉终末支吻合组织足底深弓，并发出足心动脉。第一足心动脉在跖趾关节平面与趾底动脉脉、跖底内侧动脉、第1跖底动脉等有丰富的吻合，这是设计以其为血管蒂的逆行足背皮瓣的解剖学基础。
第1足心动脉为蒂足背皮瓣解决了第1跖背动脉为Ⅲ型或第1跖背动脉与第1趾底动脉在第1趾蹼处的吻合损伤时无法应用足背皮瓣带蒂移位修复足远端创面的问题，但第1足心动脉位置较深，在第1跖骨与第一骨间背侧肌之间解剖显露有一定的困难。解剖时先切断跖骨头横韧带可以使第1足心动脉的显露变得容易。第一跖背动脉为Ⅲ型时，第1足心动脉位置会相对较浅，不切断断跖骨头横韧带也有可能从背侧显露。解剖血管时，直接解剖显露足底深支与第1足心动脉较为困难且破坏较大，应该先切断足背动脉，提起足背皮瓣与足背动脉，使足底深支也随之被牵向足背，再做解剖游离，然后由近端向远端逐一提起一段解剖游一的方式解剖游离第一足心动脉至适当长度。
应用第1跖底动脉逆行岛状足背皮瓣的缺点如同传统的足背逆行岛状皮瓣,供皮瓣区植皮不易成活,解剖时注意保留腱周膜及骨膜。最好是在深筋膜浅面解剖游离皮瓣，植皮更宜成活。
参 考 文 献 李常辉,王增涛,缪博,等. 第1跖骨颈部跖侧动脉分布及吻合的临床解剖研究. 中国临床解剖学杂志,2007,(6):628-631.
(加)Susan E, Mackinnon A, Lee Dellon,著. 朱家恺,卢传新,王书成,等译. 周围神经外科学. 海口:三环出版社,1991:35-38.
谢谢 收藏了 学习！！！！顶 :handshake:handshake 本帖最后由 wlmgjq928 于 2013-6-2 13:34 编辑
看第3遍才看懂 学习，很好 希望有好的术式多多分享 :victory:
页:
[1]