双足背静脉弓

雪月星空

手部滚胶机挤伤，急诊修复。

houqiao1981

czl661111 发表于 2014-4-30 11:02
非常棒，不知术后如何？

老大，我能不能给点不中肯的意见，我觉得没有必要这么做！
因为这样移植的血管没有张力，容易发生栓塞！
这例病例就是不接血管，指体不一定会坏死，静脉如果回流不好，手背和手掌创缘处皮肤软组织就会坏死，个人看法，还请大家指正！

雪月星空

houqiao1981 发表于 2014-5-10 21:07
老大，我能不能给点不中肯的意见，我觉得没有必要这么做！
因为这样移植的血管没有张力，容易发生栓塞！
...

houqiao1981的意见很中肯，首先要置顶。非常感谢i提出疑问。每个手术都有不确定的因素，很希望别人能够提出疑问，这和我发帖的目的是一致的。求实的精神必须鼓励。
移植的血管张力问题以后再讨论。
我想请houqiao1981大夫谈谈“不接血管，指体不一定会坏死”的看法。如果不移植血管就能解决问题，那对病人来说既可以减少创伤，又能减少治疗疗程。对大夫来说，那工作量可以减少至少80%。我确信你有自己的判断，能否把原因说出来，非常感谢，期盼。
如果需要的话，我可以把更多的手术图片上传。

“静脉如果回流不好，手背和手掌创缘处皮肤软组织就会坏死”没看懂什么意思，请houqiao1981再解释下。

houqiao1981

雪月星空 发表于 2014-5-11 10:34
houqiao1981的意见很中肯，首先要置顶。非常感谢i提出疑问。每个手术都有不确定的因素，很希望别人能够提 ...

对于这个病例，动脉移植选择用足背静脉弓，虽然近端接了1、2、3指总动脉，但是远端并没有看到接了同样多的吻合口，近端的吻合口虽然多，但是血管张力不足，同时存在迂曲，很难保证远端的动力，容易发生栓塞，这是血管吻合的一个原则问题（要保证血管适当的张力）；静脉也是一样，我们虽然也经常做X形、Y形的血管移植，但是都会给血管适当的张力，而楼主的病例，移植的血管路径太长，几乎都是横行摆放，回流的静脉血几乎不能把血管充盈起来，也是容易栓塞达不到回流效果的。
这种皮肤软组织在指根部撕脱，而指骨、肌腱及远端皮肤软组织完整的病例我见过一些，很多入院的时候就看到指体是有毛细血管反应的，虽然他们的动、静脉血供系统已经破坏。但是骨膜和腱膜上的小动脉甚至指背动脉一样可以提供一部分供血及回流，如果手指的皮肤软组织完整，远端的指动脉穿支更容易向远端提供血供。这个我可能也不好解释原因，我只是说不接血管，指体不一定会坏死，不会坏死也不是说会成活的很好，对于这例患者是一定要接动、静脉的，而且血管缺损也必须移植，我只是质疑这种血管移植方式的效果和直接切取一段段的血管的效果，那种更可靠？对于手掌和手背部皮肤软组织撕脱，不接静脉撕脱的皮肤容易坏死，这个是因为静脉血内淤积了大量的排泄产物，回流不畅胀死的缘故吧
其实大家都在欣赏你手术做的干净、漂亮，是细节处理的完美让人赞叹，但同时忽略了对这个血管移植必要性的思考，就像我刚看到你的帖子也是眼前一亮，准备说些赞美的话，但是继续看了术后的随访照片后，才做了进一步的思考一样

雪月星空

houqiao1981 发表于 2014-5-11 18:48
对于这个病例，动脉移植选择用足背静脉弓，虽然近端接了1、2、3指总动脉，但是远端并没有看到接了同样多的 ...

斑竹观察很仔细。我总结了一下。
肯定的地方：需要移植血管。“我觉得没有必要这么做！”当看到斑竹的话，我以为直接缝合就行了。纯属误会。
不足的地方：1、吻合口数量的问题。
            2、血管张力的问题以及带来选择什么术式的问题。
            3、动脉供血不足的问题。
            4、皮肤坏死的问题。  
            
逐条答复：
1、吻合口掌侧近4远6，背侧近2远6。掌侧吻合了尺动脉远端、尺动脉的肌肉分支、桡动脉剪断后的两个头（远端的血管口其实应该算是逆行的，但为了手成活，能找到的血管都接上）。
背侧示中指，中环指，环小指分别两根，近端头静脉和贵要静脉断端。因为照片不清，让斑竹误会，首先道歉。不过，大半夜的人困马乏，能有这样照片我已经很满足了，非常感谢台下照相的兄弟，也要感谢我自己，有些照片在喊不着人的时候自己带手套照的。
2、强调张力那么就牺牲远端吻合口数量。吻合口数量的减少在如此复杂的创伤中可能会导致部分指体的坏死。这种术式的优点血管网发达，单个吻合口栓塞不会导致致命的问题。而Y形静脉如果近端吻合口栓塞会出现指体血供障碍。而且供区的选择上，也不见得就有如此合适的供区，多个Y形静脉叠加同样会导致吻合口过多，近端动脉数量不足的问题。
至于原则问题，我想在制定血管张力问题的时候，主要针对相对简单的血管移植，这种术式也许还没出现，所以没考虑在内。特事特办吧。掌侧这张照片不是最后的，因为小指动脉还没吻合，后来又相对调整了一下张力，至于血管横行和竖形的问题，我觉的没有这么重要。掌浅弓还是复杂形状呢。其实以我的经验来说，血管不一定非要有张力才行，只要血管不要突然转直角或是更大，那血流通畅自然不是问题。反正我做的稍大点的游离皮瓣为了照顾好多因素，血管多半是随意摆放的。，很多也是迂曲的。
3、术前手指针刺没有出血，这点相当肯定。这个手的脱套伤还是蛮重的，比你看到的要重很多，清创时确实发现已经脱套到远指间关节了。因为有神经不想过分牵拉，所以没能显露出来。从X光片就能看到，示环小指的远节指骨是脱位的，相当于单指脱套伤，这样的脱套伤你说靠不知名动脉能成活，我还是不敢想象的。这么重的伤，血管又不能外露松解，你想当时就让它通血良好，我觉的还是不现实的。中指吻合尺侧动脉后无通血，后来探查发现远端还有一个断裂口，又重新进行了吻合，接着又吻合了桡侧的动脉，手术中的艰难你是看不到。照片中环小指的的血运稍差，但吻合口处是通血良好的。这样的供血你让静脉完全充盈也是有难度的。下台10多个小时后，中环小指才红润。
4、关于背侧皮肤坏死的问题。我认为与背侧皮肤直接与滚胶机的哪个部位接触，挤压撕脱导致的。可能整个手的皮肤脱套首先从这里开始的，因为这里胶水样东西最多。挫伤严重的皮肤即使当时有血供，后期的坏死我觉的还是有很大可能的。当然斑竹的意见应该考虑进去。静脉回流术中就不存在问题，因为静脉口出血，上了血管夹才能完成静脉的吻合。

wzt

向知们大侠们学习了。
这样的这术讨论非常好，收获多多。

芊芊玉手

雪月星空 发表于 2014-5-7 14:20
接近不惑之年，也有些力不从心呀。
1、麻醉用的全身麻醉；
2、大隐静脉切取在内，包含部分浅浅静；

没办法，就是干活，没有选择权和话语权。局麻就局麻是的，郁闷。

雪月星空

czl661111 发表于 2014-4-30 11:02
非常棒，不知术后如何？

术后3月照片已发，请池主任查看，并提宝贵意见。

hyq123

                       经典

雪月星空

该病人为外地转来患者，最后手背还有部分皮肤不正常即出院，回去后听所又在当地医院手背植皮。所以保留的照片不多。
后来几次打电话随访总算托人带来几张手机拍的图片，发到网上让大家指导一下。敬请见谅。

OIG120

太棒了，美妙绝伦

Handed

赞！这撕脱的皮不容易活啊！很厉害

shoujianguo

手术精细，请观察一下早期下床，足部会肿胀吗？我们做跗内、外皮瓣患者术后复查足部出现肿胀。

gaojunjie

大工程！期待术后！

yuzhigang

清楚，干净，学习了! 非常喜欢你的手术风格，  期待后期效果图。

刀是钝了点

漂亮、漂亮、漂亮、

魏經岳

浩大的工程, 精心的設計
讚啦!!

liguihua5

完美的手术，向楼主学习……

探路者

临床思维很好，工程浩大，辛苦啦

wei934925820

swk123

床思维不错，学习了

小菜

漂亮不足以概括我的心情

kiaro

设计巧妙，手术漂亮。请问，静脉桥接时是否需要将静脉的近端及远端交换位置？

Handed

期待术后照片啊

刘本全

一个思路，一个创新，感谢分享！

xinge78713000

不错的思路

zxc1985

感谢楼主，值得学习

czl661111

非常棒，不知术后如何？